Nocebo: Wenn zu viel Wissen Patienten krank macht

Ärzte im Dilemma zwischen detaillierter Aufklärung und dosierten Worten

Die positiven Auswirkungen von ärztlicher Kommunikation, Behandlungserwartung und Scheinbehandlung sind als „Placebo“-Phänomene bekannt und erforscht. Dagegen wird das umgekehrte Nocebo-Phänomen („Ich werde schaden“) noch kaum beachtet: Suboptimale ärztliche Kommunikation oder Erwartungshaltungen bei ängstlichen Patienten können auch zu so genannten Nocebo-Effekten führen und den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen. Die Erwartung eines negativen Ergebnisses kann vorab beim Patienten schon zum entsprechenden Symptom führen oder es verschlimmern (vgl. Dtsch Aerztebl 2013; 110(41): A-1904 / B-1681 / C-1648).

Dass Ärzte unter Druck stehen, voll zu informieren, auch um sich rechtlich abzusichern, andererseits sich aber zugleich bewusst sind, dass zu viel Wissen Patienten schaden kann, wirft Fragen auf. Wissenschaftler beginnen, die Nachteile einer umfassenden Risikoaufklärung bei Eingriffen und Narkosen offen zu diskutieren, berichtete die FAZ jüngst in einem bemerkenswerten Artikel (online, 29. 6 2014). Gesetz und Rechtsprechung, aber auch die Zeitstruktur des Klinikalltags, ließen keinen Raum für das vertrauensvolle Ausloten dessen, was der Patient an Informationen für seine Entscheidung wirklich braucht oder wünscht. „Der Arzt hat inzwischen keine Möglichkeit mehr, einen stillschweigenden Verzicht auf das Wissen um bestimmte Risiken bei dem Patienten anzunehmen“, warnte Jurist Elmar Biermann beim Deutschen Anästhesie Congress in Leipzig vor impliziten Vermutungen im Aufklärungsgespräch. „Das, was unter dem so genannten ‚therapeutischen Privileg‘ diskutiert wird, also die Möglichkeit, Fakten, die den Patienten verunsichern würden, nicht mitzuteilen, lassen Gesetz und Rechtsprechung nicht zu“, so Biermann.

Der Internist und Psychosomatiker Winfried Häuser hat in einer Übersichtsarbeit die Bedeutung von Nocebo-Phänomenen im klinischen Alltag untersucht (vgl. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 459-65, DOI: 10.3238/arztebl.2012.0459).

Wie Smadar Cohen von der Ben-Gurion University of the Negev (vgl. Bioethics 2014; 28(3): 147-54, doi: 10.1111/j.1467-8519.2012.01983.x) sieht auch Häuser darin ein ethisches Dilemma. Er plädiert als Lösung unter anderem auf Kommunikationstrainings während des Medizinstudiums und in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung, um die „Macht der Worte“ des Arztes zum Nutzen des Patienten einzusetzen und Schaden von ihm abzuwenden. Für Karin Meißner ist ebenfalls die Wahl der Worte entscheidend. „Wir wissen zum Beispiel aus einer Studie zur Aufklärung über eine Peridural- oder rückenmarksnahe Anästhesie, dass allein die Wortwahl die Schmerzen nach der Operation verschlimmern kann“, erklärt die Ärztin laut FAZ den Einfluss der Gesprächsführung. Meißner forscht an der Ludwig-Maximilians-Universität in München über Placebo- und Noceboeffekte in der Medizin.

Quelle: Imabe-Newsletter Juli 2014

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Studie: Experten mahnen zu Umsicht und Zurückhaltung bei genetischen Tests

Wie wirkt sich bei Betroffenen Wissen und Nichtwissen genetischer Risiken aus?

Mit einem neuen Bluttest wollen US-Forscher eine künftige Alzheimer-Erkrankung vorhersagen. Der Prototyp des Tests sage zu 90 Prozent korrekt voraus, ob ein Mensch in den kommenden drei Jahren Alzheimer oder eine sogenannte leichte kognitive Störung entwickeln werde, so die Forschergruppe des Georgetown University Medical Center (Nature Medicine doi:10.1038/nm.3466). Das wirft viele Fragen auf. Alzheimer ist unheilbar. Wie geht man mit Ergebnissen von Gentests um, die das Risiko für eine Erkrankung vorhersagen können? Was löst dies in den Betroffenen aus?

Ein US-amerikanisches Wissenschaftlerteam ging dieser Frage bei prädiktiven Alzheimer-Tests nach. Das Ergebnis der im American Journal of Psychiatry (2014;171:201-208, doi:10.1176/appi.ajp.2013.12121590) publizierten Studie: Jene Studienteilnehmer, die über eine genetische Prädisposition informiert wurden, waren gegenüber jenen, die nicht informiert wurden, sowohl kognitiv als auch psychisch beeinträchtigt – obwohl gesund.

Die 150 älteren Erwachsenen, die nach dem genetischen Test bzgl. eines Erkrankungsrisikos an Alzheimer informiert wurden, schnitten bei Gedächtnistests objektiv schlechter ab. Außerdem schätzten sie subjektiv ihre Gedächtnisleistung pessimistischer ein, als sie tatsächlich war. Das Team unter der Leitung des Neurowissenschaftlers David Salmon von der UC San Diego rät Klinikern und Forschern, dieses Phänomen der Belastung und Verunsicherung durch prädiktive Gentests im Umgang mit Patienten mehr zu berücksichtigen.

Gibt es ein Recht auf Nichtwissen der genetischen Abstammung? Auch für Ungeborene? Ja, sagt die Vorsitzende des Deutschen Ethikrats, Christiane Woopen in Hinblick auf die steigende Zahl von genetischen Tests im Zuge der Pränataldiagnostik. „Es gibt ein Recht auf Wissen und eines auf Nichtwissen. Darüber hinaus gibt es ein Recht auf informationelle Selbstbestimmung“, betonte die Gynäkologin gegenüber der Berliner taz (online, 1. 3. 2014). Es müsse jedem Menschen selbst überlassen bleiben, ob er seine genetische Ausstattung kennen möchte. „Das heißt, entscheiden zu dürfen, wer sonst noch informiert werden darf. Dieser Grundsatz muss mit Blick auf sein späteres Leben auch schon für das Ungeborene gelten“, so die Medizinethikerin, selbst vierfache Mutter. Das Recht auf Nichtwissen würde aber hinfällig, wenn man schon vor der Geburt oder im Kindesalter den Nachwuchs auf ein bloßes Risiko hin untersuchte.

Eltern könnten daraus nicht das Recht ableiten, ihr Kind genetisch zu screenen. Man könne die Tests nicht verbieten, aber es sei, so die Ethikrat-Vorsitzende, Aufgabe des Staates, durch Rahmenbedingungen hier seinen „Schutzpflichten gegenüber dem ungeborenen Leben“ nachzukommen.

Quelle: IMABE-Newsletter März 2014

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Public Health: Österreicher wissen zu wenig über Gesundheit

Kompetenz deutlich unter EU-Schnitt - Nachteilig für Lebensführung

Geht es um Kompetenz für die eigene Gesundheit, ist es um Herrn und Frau Österreicher schlechter bestellt als um Bürger vieler anderer EU-Länder. Das zeigen die Ergebnisse des European Health Literacy Survey (HLS-EU), der in acht EU-Mitgliedstaaten (Bulgarien, Deutschland, Griechenland, Irland, Niederlande, Polen und Spanien und Österreich) durchgeführt wurde. Als österreichischer Kooperationspartner der Universität Maastricht fungierte das Ludwig Boltzmann Institut Health Promotion Research. Österreich schnitt gegenüber den Vergleichsländern mit insgesamt nur 43 Prozent Anteil an den beiden besten Niveaus ähnlich schlecht ab wie Bulgarien (38 Prozent) und Estland (42 Prozent), während Deutschland mit 54 Prozent immerhin knapp über dem EU-Schnitt (52 Prozent) rangiert und die Niederlande mit 71 Prozent den Spitzenplatz einnehmen.

Pro teilnehmendem Land wurden 1000 Personen zu ihrer Gesundheitskompetenz befragt. „Wie schwer fällt es Ihnen, Ihren Arzt zu verstehen? Die Vertrauenswürdigkeit von Medienberichten über Krankheiten zu überprüfen? Gesundheitsbezogene Informationen zu lesen und zu verstehen?“ Mit solchen, insgesamt 50 Fragen zur „Fitness des Gesundheitswissens“ („health literacy“) machten die Forscher die Kompetenz der Menschen fest, in Österreich wurden noch ergänzend 1.800 Menschen in den Bundesländern sowie an die 500 Jugendlichen befragt, um etwaige regionale oder altersbedingte Unterschiede zu erkennen. Als „ausreichend“ oder „exzellent“ wurde die Kompetenz dann eingestuft, wenn man zumindest 33 der Situationen gut meisterte.

Österreichs Bundesländer stellten sich sehr heterogen dar, mit Top-Werten in Vorarlberg und im Burgenland, niedrigen hingegen in Wien oder der Steiermark. Allgemein sinkt mit steigendem Alter die Kompetenz, wobei in Österreich auch Jugendliche nur unterdurchschnittlich abschnitten, berichtet pressetext (online, 14.8.12).

Die Bedeutung dieser Zahlen für die Lebensführung sei nicht zu unterschätzen, betont Studienleiter Jürgen Pelikan. „Je kompetenter man sich in der Gesundheit sieht, desto besser schätzt man die eigene Gesundheit ein. Man betreibt häufiger Sport und hat einen signifikant geringeren Body-Mass-Index, wenngleich es beim Rauchen und Alkoholkonsum kaum Unterschiede gibt“, berichtet der Soziologe. Auch die Zahl der Spitalsaufenthalte, der Arztbesuche und der Inanspruchnahme medizinischer Notfalldienste nimmt mit steigender Kompetenz ab. Die Vorreiterrolle der Niederlande begründet Pelikan durch eine „andere Alterspolitik“ sowie etablierte Systeme der Qualitätssicherung, die etwa auch die Arzt-Patienten-Kommunikation umfasst.

Quelle: IMABE-Newsletter September 2012