Pränatale Diagnostik: Besser informierte Frauen verzichten auf Pränataltest

Schwangere sollten über Risiko und Aussagekraft besser aufgeklärt werden

Das Angebot für pränatale Diagnostik wächst, für viele Schwangere und Paare entstehen daraus Entscheidungskonflikte, auf die sie kaum vorbereitet sind. Screenings beruhen auf dem Berechnen von Wahrscheinlichkeiten, sie bieten keine exakte Diagnose, verunsichern und stellen bei vermuteter Behinderung wie Trisomie 21 (Down-Syndrom) vor die Entscheidung für oder gegen das Kind (vgl. Die Welt, online, 26. 8. 2014). 

Das mangelnde Wissen über die tatsächliche Aussagekraft der Tests nahmen die Gynäkologin Miriam Kuppermann von der University of California/San Francisco und Kollegen zum Anlass, ein Tool für eine bessere Vorab-Information von Schwangeren zu entwickeln. Je besser die werdenden Mütter informiert waren, desto eher verzichteten sie auf pränatale Untersuchungen, so das Ergebnis der jüngst in JAMA publizierten Studie (2014;312(12):1210-1217, doi:10.1001/jama.2014.11479). 

Zwischen 2010 und 2013 wurden rund 750 Frauen, die bis zur 20. Woche schwanger waren, nach dem Zufallsprinzip auf zwei Gruppen aufgeteilt. Die einen wurden mit einem 45-minütigen computergestützten interaktiven Entscheidungsprogramm informiert. Das Programm lieferte am Ende zwar eine personalisierte Empfehlung zum Test, überließ aber den Betroffenen die Entscheidung. Die zweite Gruppe wurde auf gängige Weise informiert. Der Test war für beide Gruppen kostenlos. 

Das Ergebnis: In der Gruppe, wo jede Schwangere personalisierte, umfassende Informationen über die Möglichkeiten und Grenzen pränataler Tests erhielt, verzichteten signifikant mehr Frauen überhaupt auf jeglichen Test (25,6 Prozent versus 20,4 Prozent). Die Nutzerinnen des Computerprogramms besaßen ferner ein generell höheres Wissen über das Schwangerschaftsgeschehen. Insbesondere wussten sie signifikant besser über das Abortrisiko einer Fruchtwasserentnahme Bescheid oder über Risikoangaben, ein Kind mit einer Trisomie 21 zu gebären (58,7 Prozent versus 46,1 Prozent). Einen invasiven Test nach einem Screening ließen in dieser Gruppe schließlich nur 5,9 Prozent vornehmen, während es in der Normalversorgungsgruppe 12,2 Prozent der Teilnehmerinnen waren. 

Die Autoren plädieren dafür, Maßnahmen zu setzen, um werdende Mütter klarer über Vor-und Nachteile der zahlreichen – und kostspieligen – pränatalen Tests zu informieren Die Entscheidung für oder gegen eine Untersuchung sollte tatsächlich auf einem Informed Consent beruhen. Es wird deutlich, dass Schwangere heute „keine ausreichende Beratung“ über Möglichkeiten und Einschränkungen der Untersuchung erhalten. Pränataldiagnostik sei „nicht für jeden geeignet“, der „Verzicht auf Tests ist eine vernünftige Wahl“, schreiben die Autoren. Weiterführender Link: IMABE-Info Pränatale Diagnostik.

Quelle: Imabe-Newsletter Oktober 2014

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Studie: Erhöhtes Risiko für Frühgeburten nach Schwangerschaftsabbrüchen

Gesundheitsexperten sollten über mögliche Risiken bei wiederholten Abtreibungen informieren

Abtreibungen führen zu keinen längerfristigen Schäden, wenn sie medizinisch richtig durchgeführt werden, heißt es. Dem stehen nun die Ergebnisse einer finnischen Beobachtungsstudie entgegen. Die in Human Reproduction (2012 doi: 10.1093/humrep/des294) publizierte Studie zeigt, dass Frauen, die nach drei oder mehr Schwangerschaftsabbrüchen ihr erstes Kind auf die Welt bringen, dieses einem erhöhten Komplikationsrisiko aussetzen.

Die Wissenschaftler vom National Institute for Health and Welfare in Helsinki setzten die Daten von 300.858 finnischen Erstgebärenden aus den Jahren 1996 bis 2008 in Relation zu 31.083 (10,3%) Erstgebärdenden mit einem vorangegangenen Schwangerschaftsabbruch, 4417 (1,5%) mit zwei und 942 (0,3%) mit drei oder mehr Schwangerschaftsabbrüchen vor der ersten Geburt (Zwillinge und Drillinge ausgenommen).

Fazit: Nach drei oder mehr Schwangerschaftsabbrüchen hatten diese Frauen gegenüber jenen ohne vorherige Abtreibung ein signifikant erhöhtes Risiko, ein Kind mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (weniger als 1500g) oder niedrigem Geburtsgewicht (weniger als 2500g) zu gebären, oder eine Frühgeburt (vor der 37. Woche) oder sehr frühe Frühgeburt (vor 28 Wochen) auf die Welt zu bringen. Auch bei Frauen nach zwei Schwangerschaftsabbrüchen war ein leicht erhöhtes Risiko für eine frühe Frühgeburt vorhanden.

Die meisten der Schwangerschaftsabbrüche (88%) wurden chirurgisch durchgeführt, fast alle (91%) vor der 12. Schwangerschaftswoche und aus sozialen Gründen (97%). Die Forscher bereinigten ihre Ergebnisse von Co-Faktoren für Frühgeburten wie soziale Herkunft, Familienstand, Alter, Rauchen, frühere ektopische Schwangerschaften und Fehlgeburten.

In Finnland wurden im Jahr 2011 offiziell 10.108 Abtreibungen gemeldet (8,7 pro 1000 Frauen im Alter zwischen 15-49 Jahren). Studienleiter Reija Klemetti schließt aus den Ergebnissen: „Wir schlagen vor, dass das Potenzial für erhöhte Risiken bei späteren Geburten in die Sexualerziehung miteinbezogen werden sollte, zumal es noch andere gute Gründe dafür gibt, um Schwangerschaftsabbrüche zu vermeiden. Gesundheitsexperten sollten auch über die möglichen Risiken bei wiederholten Abtreibungen informieren.“

Quelle: IMABE-Newsletter September 2012

Studie: Gesetze Erwartungen in Nutzen von Vorsorgeuntersuchungen häufig überzogen

Hohes Risiko für falsch-positive Befunde bei Mammographie, PSA-Test und Thorax-Röntgen

Die Sinnhaftigkeit von Vorsorge- bzw. Screening-Untersuchungen wird den letzten Jahrzehnten immer wieder kontroversiell diskutiert, da die Kosten-Nutzen-Rechnung nicht eindeutig ist und häufig überzogene Erwartungen an die Effizienz von solchen Screening-Untersuchungen gesetzt werden. In Hinblick auf die Brustkrebsvorsorge wurden nun unter der Leitung von Karla Kaerliowkse von der Universitiy of California-San Francisco die Daten des US-Breast Cancer Surveillance Consortium ausgewertet, das seit 1994 fast 170.000 Mammographien durchgeführt hat. Die Untersuchung wurde damals in den USA bereits ab dem 40. Lebensjahr empfohlen. Das Ergebnis: Innerhalb eines Jahrzehnts mit jährlichem Screening bekam fast zwei Drittel aller Frauen mindestens einmal ein falsch-positives Resultat, sieben bis neun Prozent unterzogen sich deshalb einer (eigentlich unnötigen) Biopsie, so das Ergebnis der in den Annals of Internal Medicine (2011; 155: 481-492) veröffentlichten Studie.

Lag das Intervall der Untersuchungen zwei Jahre auseinander, sank die Rate für eine zweite grundlose Biopsie, ebenso verringerte sich die Rate der falschpositiven Befunde auf 41,6 Prozent. Die prospektive Kohortenstudie zeigte, dass auch bei Frauen, die das Screening erst mit dem 50. Lebensjahr begannen, wie dies auch in den Leitlinien der WHO und EU empfohlen wird, eine ähnlich hohe Rate von falschpositiven Befunden und Biopsien festzustellen war.

Über den Nutzen von Früherkennungsprogrammen wird auch in andere Gebieten kontrovers diskutiert: Eben erst zeigte eine randomisierte Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2011; 306: 1865-1873), dass ein jährliches Thorax-Röntgen sich nicht zur Früherkennung von Lungenkrebs eignet.

Auch beim Prostata-Screening sind die Effekte spärlich: Eine über 20 Jahre geführte randomisierte im British Medical Journal (2011: 342:d1539 doi:10.1136/bmj.d1539) veröffentlicht Studie untersuchte die Effizienz des PSA-Tests bei über 9.000 Männern. Bei 1.410 drei Mal jährlich untersuchten Männern wurde innerhalb von 20 Jahren bei 5,7% ein Prostatakarzinom entdeckt, bei einer nicht-gescreenten Kontrollgruppe waren es 3,9% - ein Unterschied, der nicht signifiikant war. Dem Mangel an signifikantem Nutzen des Screenings für ein längeres Leben mit Prostatakrebs stünde dagegen ein beträchtliches Risiko zur Überentdeckung ("overdetection") von zum Teil (noch) harmlosem Prostata-Krebs und einer Überbehandlung ("overtreatment") mit Nebenwirkungen entgegen.

Die Fakten zeigen, dass ein gut gemeinter, aber undifferenzierter Ruf nach flächendeckenden Vorsorgeuntersuchungen nicht zielführend und noch dazu kostspielig ist. Dafür sollte mehr zur Definition des individuellen Risikos geschehen, und zwar im direkten, vertraulichen Kontakt mit dem behandelnden, entsprechend geschulten Arzt. Den Weg zu diesem findet der (Risiko-)Patient aber wieder durch die öffentliche Bewusstmachung.

Quelle: IMABE-Newsletter November 2011

Studie: Frauen-Todesrate in Industrienationen nach IVF höher als nach Abtreibung

Künstliche Befruchtung ist für die Mutter Risikofaktor, insbesondere bei fremden Eizellen

Das Verfahren der künstlichen Befruchtung kann das Leben der Mutter gefährden. Eine rezente Studie aus den Niederlanden zeigt, dass die Sterblichkeit im Rahmen von IVF-Schwangerschaften erhöht war: Die Mortalitätsrate war bei IVF-Schwangerschaften in den Jahren 1984 – 2008 mehr als dreimal so hoch (42/100.000) als bei allen Schwangerschaften insgesamt (12,8/100.000), berichten die Studienautoren in Human Reproduction (2010; 25: 1782-1786). In post-industriellen Gesellschaften bringe die In-Vitro-Fertilisierung bereits ein höheres Risiko für den Tod der Mütter mit sich als eine Abtreibung, konstatieren britische Gynäkologen nun im Editorial des British Medical Journal (2011; 342: d436) kritisch. Deshalb fordern sie, dass offener über Risiken bei In-vitro-Fertilisierung aufgeklärt, nur noch ein Embryo eingesetzt, sowie schwere Komplikationen systematisch dokumentiert werden, um daraus lernen zu können.

Laut Susan Bewley von der Guy’s and St. Thomas NHS Foundation Trust in London und ihren Kollegen starben in den Jahren 2003 und 2005 in Großbritannien sieben Frauen direkt an den Folgen einer künstlichen Befruchtung. Vier der Todesfälle gingen auf ein sogenanntes ovarielles Hyperstimulations-Syndrom zurück: Frauen müssen für das Spenden von Eizellen extrem hohe Hormondosen zu sich nehmen. Die dafür verwendeten Medikamente stellen eine große Belastung für den weiblichen Organismus dar. Eine zweite Gefahrenquelle sind Mehrlingsschwangerschaften, da im Zuge eines IVF-Verfahrens meist mehrere Embryonen zugleich implantiert werden, um die Chance einer Schwangerschaft zu erhöhen.

Eine jüngst im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Studie zeigt außerdem, dass Frauen, denen „gespendete“ befruchtete Eizellen eingesetzt wurden, als Hochrisikopatienten einzustufen sind (2011; 108(3): 23-31). Es kam zu einer deutlich höheren Häufung von schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck („Präeklampsie“), der in drei von acht Fällen zwischen 2006 und 2010 so gefährlich war, dass die Schwangerschaft wegen akuter Lebensbedrohung für die Mutter frühzeitig beendet werden musste.

Quelle: IMABE-Newsletter Februar 2011