Studie: Schmerzmittel zeigen bei chronischen Schmerzen langfristig gleichen Effekt wie nicht-medikamentöse Therapie

Chronische Schmerzbehandlung braucht multidisziplinären Ansatz

Starke Schmerzmittel, die über einen längeren Zeitraum gegen chronische Schmerzen eingenommen werden, haben den gleichen Effekt wie eine Behandlung ohne Medikamente. Das zeigte eine umfangreiche Meta-Analyse, die nun im British Journal of Pharmacology (doi: 10.1111/bph.12634) veröffentlicht wurde. In Österreich sind laut Erhebungen der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) Personen von 41 bis 70 Jahren am meisten von chronischen Schmerzen betroffen, am häufigsten am Stütz- und Bewegungsapparat, gefolgt von Kopf- und Nervenschmerzen, sowie Schmerzen als Folge von Krebserkrankungen. Ein Drittel aller Berufsunfähigkeitspensionen werden von Patienten mit chronischen Schmerzen beantragt. Die Möglichkeiten zur Behandlung dieser Schmerzen reichen von psychologischen und physiotherapeutischen Verfahren über leichte Schmerzmittel bis hin zu starken opioidhaltigen Medikamenten. 

Das Forscherteam um Christian Stein (Charité–Universitätsmedizin Berlin) versuchte im Zuge einer Meta-Analyse, einen Überblick zu den Langzeitwirkungen der unterschiedlichen Behandlungsarten von chronischen Schmerzen zu bekommen. Gemeinsam mit Kollegen von der Technischen Universität Darmstadt bewerteten sie dafür die Ergebnisse aus insgesamt 3.647 Publikationen in internationalen Fachzeitschriften, von denen 46 Studien die Kriterien (randomisierte klinische Studie, Behandlungsdauer von mindestens drei Wochen) für die Meta-Analyse erfüllten. Dies entsprach den Daten von 10.742 Patienten. 

Das ernüchternde Ergebnis: Langfristig gesehen sind die schmerzlindernden Wirkungen von medikamentösen Therapieverfahren bei nicht krebsbedingten Schmerzen im Vergleich zu Psycho- und Physiotherapie nicht effizienter (vgl. Pressemitteilung der Berliner Charité, online, 4. 4. 2014). „Man erzielt also über einen langen Zeitraum hinweg mit starken Schmerzmitteln die gleiche Wirkung wie mit nicht-medikamentösen physiotherapeutischen und psychologischen Verfahren“, so Stein. 

Schmerzmedikamente, die über einen langen Zeitraum hinweg eingenommen werden, können schwere Nebenwirkungen, beispielsweise an den Nieren und im Magen-Darm-Trakt hervorrufen. Die Ergebnisse der Meta-Analyse legen nahe, bei der Behandlung chronischer Schmerzen vor allem auf die Vermeidung von schädlichen Arzneimittelwirkungen zu achten (Prinzip des Nihil Nocere). Die Wissenschaftler mahnen, dass bei der Behandlung chronischer Schmerzen, die nicht durch einen Tumor hervorgerufen werden, ein multidisziplinärer Ansatz, der nicht nur pharmakologisch-medizinische, sondern auch psycho-soziale und physiotherapeutische Aspekte berücksichtigt, im Vordergrund stehen sollte.

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

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Schweiz: Ethik-Manifest fordert Maßhalten im Gesundheitswesen

10-Punkte-Forderung von Dialog Ethik will Diskussion über humanes Gesundheitswesen anstoßen

Wer nach der Ethik im Gesundheitswesen fragt, will wissen, was ein gutes Gesundheitswesen ausmacht. Wie praxisnahe und treffsicher die Antworten darauf sein können, zeigt das kürzlich veröffentlichte Manifest der Schweizer Stiftung Dialog Ethik. Dialog Ethik ist als Interdisziplinäres Institut für Ethik im Gesundheitswesen an der Universität Zürich angesiedelt. 

Hintergrund des Manifests ist das einerseits extrem hohe Niveau in Medizin und Gesundheitswesen, das der breiten Bevölkerung zur Verfügung steht. Die Schattenseite: Die Ansprüche an die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens werden übermäßig, ja grenzenlos. Es herrscht ein andauernder und starker ökonomischer, politischer und menschlicher Druck. Unter dem Titel Die Anerkennung unserer Grenzen – ein Manifest für das Maßhalten im Gesundheitswesen tritt Dialog Ethik nun mit 10 Thesen und 10 Forderungen an die Öffentlichkeit, die Wegweiser für die Zukunft der Versorgung und Behandlung von Kranken sein sollen. Die 10 Thesen tragen folgende Titel: Ausblendung unserer Grenzen; Behandlungsextremismus, Fortschrittsgläubigkeit, Fehlende Priorisierung, Gefährdung der Solidarität, Kommerzialisierung, Undurchsichtigkeit, Fehlende Gesundheitskompetenz, Überlastung und Verantwortungsverlust.

Die Autoren fordern als „erste Bedingung für einen notwendigen Realismus im Gesundheitswesen“ die „Anerkennung und die Respektierung unserer Grenzen, unserer Verletzlichkeit, Sterblichkeit und Abhängigkeit“, und zwar sowohl „auf Seiten der professionell Tätigen“ als auch „auf Seiten der Patienten und Patientinnen“. Management und Gesundheitsökonomie hätten in Hinblick auf die medizinische und pflegerische Praxis eine „dienende Funktion“, sie seien nicht Selbstzweck. Kritisch wird eine Anspruchshaltung bei gesunden und kranken Menschen, aber auch in der Ärzteschaft gesehen, „Gesundheit im Sinne einer maximalen Leistungsanforderung zu steigern“. Dies führe zu unnötigen Untersuchungen, überflüssigen Therapien bis hin zu schädigenden Übertherapien: „Die Anerkennung von zeitlichen, räumlichen und finanziellen Grenzen ist eine unabdingbare Voraussetzung für einen ökonomischen und menschlichen Realismus im Gesundheitswesen.“ Es gehe darum, Kranken eine angemessene und sinnvolle Behandlung zu gewähren und nicht Gesunde zu behandeln oder zu „verbessern“. Darüber hinaus unterstreicht das Manifest eine Ethik der Eigenverantwortung: „Verantwortung lässt sich nicht delegieren“. Sie sei sowohl von den Bürgern einzufordern (persönlicher Lebensstil), als auch von Patienten und den im Gesundheitswesen Tätigen. Nur gemeinsam könne ein maßvoller und sinnvoller Umgang mit Ressourcen erreicht werden, so die Unterzeichner des 10-Punkte-Forderungskatalogs. Das Manifest kann online unterzeichnet und auch kritisch kommentiert werden, wozu die Initiatoren ausdrücklich ermutigen.

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

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Studie: „Pille danach“ hat nachweislich abtreibende Wirkung

Aktuelle IMABE-Empfehlung zu Notfallverhütung nach Vergewaltigung

Die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) erwägt die EU-weite Freigabe der „Pille danach“ mit dem Wirkstoff Ulipristal (UPA, zum Beispiel EllaOne®) für den Apothekenverkauf. Dann müsste diese auch in Österreich oder Deutschland in jeder Apotheke erhältlich sein. Bislang sind in Österreich nur Levonorgestrel-Präparate (LNG, Vikela® u.a.) rezeptfrei. Erst im März 2014 hatte die Deutsche Bundesregierung die Rezeptpflicht für die „Pille danach“ – sowohl LNG als auch UPA erneuert (vgl. Deutsches Ärzteblatt, 27. 3. 2014). Die amerikanische FDA hat bereits auf eine mögliche frühabtreibende Wirkung von Ulipristal hingewiesen, da diese „Pille danach“ auch verhindern kann, dass sich ein Embryo in die Gebärmutter einnistet, berichtet die Frankfurter Allgemeine Zeitung (online, 21. 3. 2014). 

Das zeigte auch kürzlich eine in Reproductive Science (18. 1. 2014, doi: 10.1177/1933719113519178) veröffentlichte Studie, die die Wirkungsweise von Ulipristal untersuchte. UPA-Präparate werden als die neue, bessere „Pille danach“ propagiert, da sie laut Hersteller bis 120 Stunden nach ungeschütztem Verkehr 80 Prozent jener Schwangerschaften, zu denen es hätte kommen können, verhindern könnten. Die neue „Pille danach“ soll laut Hersteller besser „notfallverhüten“, da UPA auch noch kurz vor dem Eisprung diesen verhindern können soll.

Hier würden aus vorhandenen Studien falsche Schlüsse gezogen, entgegnet nun die Forschergruppe um Bruno Mozzanega von der Universität Padua. Das UPA-Präparat EllaOne wirke über den gleichen Mechanismus wie die ausdrücklich als Abtreibungspille deklarierte Substanz Mifepriston. Ulipristal verändert die Gebärmutterschleimhaut so, dass der Embryo sich nicht mehr einnisten kann. Die Autoren weisen darauf hin, dass UPA häufig zu Blutungen führt, wenn es in der zweiten Zyklusphase verabreicht wird. Die hohe Rate der angeblich verhinderten Schwangerschaften führen die Autoren auf diese Frühabstoßung des Embryos zurück. Das Ergebnis der Wissenschaftler aus Padua zu Ulipristal deckt sich mit der von IMABE bereits 2013 publizierten Aktualisierung der Erkenntnisse zur Wirkweise der „Pille danach“ (online, 19. 2. 2013), in denen IMABE Studien bis zum Jahr 2013 analysierte. 

Gestützt wird die Kritik der italienischen Wissenschaftler durch jüngste Veröffentlichungen, die Ulipristal zur Behandlung von Myomen, (gutartigen Gebärmuttertumoren), untersuchten, heißt es in der FAZ (online, 21. 3. 2014). Unter der Wirkung von UPA würden große Tumoren um 45 bis 55 Prozent schrumpfen. Für die Therapie von Myomen wird eine Wirkweise auf die Gebärmutter angepriesen, die man bisher unter den Tisch fallen ließ, wenn es darum ging, die Substanz als „Pille danach“ zu vermarkten. „Wir sollten äußerst sorgfältig vorgehen, wenn wir es mit Substanzen zu tun haben, die die Implantation des Embryos verhindern“, schreibt daher Mozzanega. 

IMABE hatte auf die unterschiedliche Wirkungsweise der „Pille danach“ je nach Zyklustag der Frau bereits in einer im Februar 2013 veröffentlichen Stellungnahme (online, 13. 2. 2013) hingewiesen. Damals war in Deutschland eine heftige Debatte über die Wirkungsweise der „Pille danach“ aufgeflammt (vgl. Deutsches Ärzteblatt, online, 4. 2. 2013). Anlass war die Frage, ob katholische Krankenhäuser die „Pille danach“ an Vergewaltigungsopfer abgeben dürfen. Dazu müsste geklärt sein, ob diese Präparate nur antikonzeptiv oder auch nidationshemmend wirken, was einen erheblichen moralischen Unterschied ausmacht. 

Aus ethischer und aus ärztlicher Sorgfaltspflicht ergibt sich, dass sich jemand, der die Absicht hat, die „Pille danach“ nur zu verabreichen, wenn sie die Ovulation verhindert, nicht aber wenn sie abtreibend wirkt, mit Hilfe medizinischer Methoden vergewissern muss, dass sich die Frau im entsprechenden Stadium des Zyklus befindet. 

IMABE hat Experten gebeten, aktuelle Empfehlungen zur Handhabung der Notfallkontrazeption („Pille danach“) bei Frauen nach einer Vergewaltigung auszuarbeiten. Diese liegen nun vor und soll Ärzten als Instrumentarium dienen, um in dieser Krisensituation den Frauen in ihrer Not zu helfen. Die Empfehlungen wurden in Imago Hominis (2014; 21(1): 68-72) publiziert und sind online abrufbar.

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

Foto:  Screenshot FAZ

Studie: Negativer Einfluss auf Arzt-Patienten-Kommunikation durch elektronische Patientenakte

Ärzten brauchen Trainings, um PC-bedingte Kommunikationsdefizite auszugleichen

Am Einsatz elektronischer Datenspeicher führt kein Weg vorbei – auch nicht in der Medizin. Gleichzeitig weiß man, dass neben High-Tech die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu den wichtigsten Determinanten der Zufriedenheit von Patienten mit ihrem Arzt und ihrer Behandlung, ihrer eigenen Therapietreue und damit letztlich auch des Behandlungsergebnisses bzw. der Gesundheit gehört. Dazu zählen nicht nur das gesprochene Wort, sondern auch die Körpersprache und der Blickkontakt. Gibt es differente Verhaltensmuster zwischen Arzt und Patient, je nachdem, ob der Arzt am Papier notiert oder mit dem Computer arbeitet? Ja, sagt eine nun im International Journal of Medical Informatics (2014; 83(3): 225-234, DOI: 10.1016/j.ijmedinf.2013.11.003) erschienene Studie - und ihr Ergebnis ist ernüchternd: Wo Ärzte elektronische Patienteninformationen und Entscheidungshilfen via Computer und Bildschirm benützten, hatte dies einen negativen Einfluss auf Kommunikation zwischen Arzt und Patient. 

 

Studienleiterin Enid Montague von der Feinberg School of Medicine an der Northwestern University in Chicago und ihr Kollege Onur Asan vom Medical College of Wisconsin/Milwaukee nahmen 100 Arzt-Patientengespräche per Videokamera auf (Alter der Patienten zwischen 18 und 65 Jahren) und untersuchten sie auf sämtliche kommunikativen Prozesse und Interaktionen hin. Der Fokus lag dabei auf der Auswertung des Blickkontaktes zwischen Arzt und Patient, der als wichtiger Motor für das Entstehen von Beziehung und Zufriedenheit gilt. 

Das Ergebnis: Die Ärzte (Durchschnittsalter: 47 Jahre), die im Untersuchungsraum Zugang zur elektronischen Patientenakte hatten, verbrachten mehr als ein Drittel der Zeit damit, den Bildschirm anzuschauen. Gelenkt dadurch begannen auch die Patienten auf den Monitor zu schauen, unabhängig davon, ob sie den Text auf dem Monitor lesen oder verstehen konnten. 

Dies führt zu negativen Effekten, so die Studienautoren: Das Verhalten der Ärzte macht es für Patienten schwer, die notwendige Aufmerksamkeit des Arztes zu wecken und zu erhalten – ein Teil der Zufriedenheit und des Sich-Verstandenfühlens. Außerdem bleiben für die Behandlung relevante nonverbale kommunikative Signale unbeachtet, und auch die Fähigkeit der Ärzte, zuzuhören, zu denken und Problemlösungen zu erwägen, ist merkbar eingeschränkt. 

Studienautorin Montague hält das Sich-Verlassen auf Effizienz via Datentechnologie für gefährlich, wenn damit die zwischenmenschliche Beziehung im Arzt-Patienten-Verhältnis untergraben wird. Die Abhängigkeit von der Technik würde Kommunikationsdefizite noch steigern. Die Autoren empfehlen deshalb dringend einfache Trainings, wie Ärzte trotz Verwendung des Computers den Augenkontakt zu halten und damit die Dynamik der Begegnung zu verbessern lernen. Auch Patienten sollten ermutigt werden, in ihre Patientenakte einzusehen, wobei der Arzt diese patientengerecht erklären und erläutern sollte.

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

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Österreich: Behörde verbietet Gründung eines „Sterbehilfe“-Vereins

Palliativgesellschaft und Hospiz fordern bessere Ausbildung und Rechtsanspruch auf palliativmedizinische Betreuung

Die Schweiz gilt vielen Euthanasie-Befürwortern als Vorbild. Nun versucht eine österreichische Gruppe, ein erstes Pendant zum Schweizer Selbsttötungsverein Dignitas zu gründen. Doch die Landespolizeidirektion Wien untersagte erwartungsgemäß die Gründung des Vereins Letzte Hilfe – Verein für selbstbestimmtes Sterben und begründete dies mit dem grundsätzlichen Verbot der „Mitwirkung am Selbstmord“ (§78 Strafgesetzbuch, StGB) sowie mit der Europäischen Menschenrechtskonvention. Die Betreiber der Vereinsgründung stammen aus dem Umfeld der Initiative Religion ist Privatsache, berichtet der Standard (online, 20. 3. 2014). Laut österreichischem Recht ist jemand, der „einen anderen dazu verleitet, sich selbst zu töten, oder ihm dazu Hilfe leistet“ mit einer „Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu bestrafen“. Eytan Reif von der Initiative Religion ist Privatsache kritisiert den §78 StGB als „anachronistisch“, „ideologisch motiviert“ und „verfassungswidrig“ (vgl. Presseaussendung, 21. 3. 2014). Die Initiatoren haben bereits Berufung eingelegt. Unterstützt wurde der Vorstoß, ein „Tötung auf Verlangen“-Modell in Österreich zu legalisieren, auch von NEOS-Vorsitzendem Matthias Strolz (vgl. Die Presse, 28. 3. 2014).

Dass die Debatte um die Legalisierung des Tötens auf Verlangen ausgerechnet dann geführt wird, wenn Österreich nach Ansicht von Experten noch nicht einmal seine Hausaufgaben in Sachen Palliativversorgung erfüllt hat, sorgt für Kritik. So müsste erst einmal der Plan zur abgestuften Palliativ- und Hospizversorgung von 2004 umgesetzt werden. Während schon relativ viele Palliativbetten vorhanden sind, fehlt es noch an der mobilen Betreuung, hieß es bei der vom Dachverband Hospiz (DVHÖ) und von der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) veranstalteten Enquete in Wien (vgl. Wiener Zeitung, online, 1. 4. 2014). 

Karl Bitschnau, DVHÖ-Vizepräsident forderte einen Rechtsanspruch auf notwendige Hospiz- und Palliativversorgung – und zwar unabhängig von der finanziellen Situation. Ist das finanzierbar? Ja, meinte OPG-Präsident und Palliativmediziner Herbert Watzke von der Medizinische Universität Wien: Palliative Care könne sich selbst finanzieren – unter anderem durch das Geld, das man durch Unterlassen von unnötigen Therapien am Lebensende einsparen würde. Während die Palliativpflege schon seit 16 Jahren zur Pflegeausbildung gehört, sickert sie erst langsam ins Medizinstudium ein. Erst kürzlich hat der Pionier der Palliativausbildung in Europa, Gian Domenico Borasio (Universität Lausanne) anlässlich seines Vortrags in Wien betont, dass das Ernstnehmen von Palliative Care einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen einläuten würde: Weg vom ökonomischen Denken, von reiner Schmerzsymptomkontrolle und therapeutischem Übereifer hin zu einer patientenorientierten Betreuung, die die psychosoziale und spirituelle Dimension des Menschen in Lehre und Forschung integriert. Borasio plädiert deshalb für eine bessere Ärzteausbildung: „Jetzt wäre es wirklich an der Zeit, dass Palliativmedizin auch in Österreich zum Pflichtfach wird“, so der Palliativmediziner in einem ausführlichen Interview in der Wiener Zeitung (online, 4. 4. 2014).

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

Foto:  © R. B. / pixelio.de