Schweiz: Ethik-Manifest fordert Maßhalten im Gesundheitswesen

10-Punkte-Forderung von Dialog Ethik will Diskussion über humanes Gesundheitswesen anstoßen

Wer nach der Ethik im Gesundheitswesen fragt, will wissen, was ein gutes Gesundheitswesen ausmacht. Wie praxisnahe und treffsicher die Antworten darauf sein können, zeigt das kürzlich veröffentlichte Manifest der Schweizer Stiftung Dialog Ethik. Dialog Ethik ist als Interdisziplinäres Institut für Ethik im Gesundheitswesen an der Universität Zürich angesiedelt. 

Hintergrund des Manifests ist das einerseits extrem hohe Niveau in Medizin und Gesundheitswesen, das der breiten Bevölkerung zur Verfügung steht. Die Schattenseite: Die Ansprüche an die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens werden übermäßig, ja grenzenlos. Es herrscht ein andauernder und starker ökonomischer, politischer und menschlicher Druck. Unter dem Titel Die Anerkennung unserer Grenzen – ein Manifest für das Maßhalten im Gesundheitswesen tritt Dialog Ethik nun mit 10 Thesen und 10 Forderungen an die Öffentlichkeit, die Wegweiser für die Zukunft der Versorgung und Behandlung von Kranken sein sollen. Die 10 Thesen tragen folgende Titel: Ausblendung unserer Grenzen; Behandlungsextremismus, Fortschrittsgläubigkeit, Fehlende Priorisierung, Gefährdung der Solidarität, Kommerzialisierung, Undurchsichtigkeit, Fehlende Gesundheitskompetenz, Überlastung und Verantwortungsverlust.

Die Autoren fordern als „erste Bedingung für einen notwendigen Realismus im Gesundheitswesen“ die „Anerkennung und die Respektierung unserer Grenzen, unserer Verletzlichkeit, Sterblichkeit und Abhängigkeit“, und zwar sowohl „auf Seiten der professionell Tätigen“ als auch „auf Seiten der Patienten und Patientinnen“. Management und Gesundheitsökonomie hätten in Hinblick auf die medizinische und pflegerische Praxis eine „dienende Funktion“, sie seien nicht Selbstzweck. Kritisch wird eine Anspruchshaltung bei gesunden und kranken Menschen, aber auch in der Ärzteschaft gesehen, „Gesundheit im Sinne einer maximalen Leistungsanforderung zu steigern“. Dies führe zu unnötigen Untersuchungen, überflüssigen Therapien bis hin zu schädigenden Übertherapien: „Die Anerkennung von zeitlichen, räumlichen und finanziellen Grenzen ist eine unabdingbare Voraussetzung für einen ökonomischen und menschlichen Realismus im Gesundheitswesen.“ Es gehe darum, Kranken eine angemessene und sinnvolle Behandlung zu gewähren und nicht Gesunde zu behandeln oder zu „verbessern“. Darüber hinaus unterstreicht das Manifest eine Ethik der Eigenverantwortung: „Verantwortung lässt sich nicht delegieren“. Sie sei sowohl von den Bürgern einzufordern (persönlicher Lebensstil), als auch von Patienten und den im Gesundheitswesen Tätigen. Nur gemeinsam könne ein maßvoller und sinnvoller Umgang mit Ressourcen erreicht werden, so die Unterzeichner des 10-Punkte-Forderungskatalogs. Das Manifest kann online unterzeichnet und auch kritisch kommentiert werden, wozu die Initiatoren ausdrücklich ermutigen.

Quelle: IMABE-Newsletter April 2014

Foto:  Logo Dialog Ethik

Studie: Ethik in klinische Leitlinien für Demenz besser integrieren

Ethisches Handeln und Entscheiden bei Demenzkranken sind oft nur lückenhaft erfasst

Eine an Demenz erkrankte Frau wartet auf ihren Mann. Sie weiß nicht mehr, dass er schon verstorben ist. Ist es moralisch vertretbar, ihr zu sagen, dass ihr Mann bald wiederkommt? Immer wieder müssen Menschen, die Demenzkranke behandeln und betreuen, ethische Entscheidungen dieser Art treffen. Dabei sollen ihnen klinische Leitlinien Orientierung bieten. Doch eine Studie von Wissenschaftlern der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), die jüngst in PLOS Medicine (10(8): e1001498. doi:10.1371/journal.pmed.1001498) erschien ergab, dass diese national unterschiedlichen klinischen Leitlinien zur Demenz durchschnittlich nur rund die Hälfte von 31 wichtigen ethischen Herausforderungen ansprechen. Die Forscher hatten in ihrer von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Studie Leitlinien aus zwölf Ländern untersucht, heißt es in der Pressemitteilung Informationsdienst Wissenschaft (online, 19. 8. 2013). 

„Die Leitlinien weisen nur 22 Prozent (Schweiz) bis 77 Prozent (USA) von 31 wichtigen ethischen Herausforderungen auf“, sagt Studienleiter Daniel Strech vom MHH-Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin. Sie enthielten sehr unterschiedliche Herausforderungen. Einige umfassen ethische Empfehlungen – teilweise auch mit Begründungen oder Literaturhinweisen. „Elf Leitlinien erwähnen vier ethische Herausforderungen überhaupt nicht – beispielsweise die adäquate Berücksichtigung von Patientenverfügungen und Betreuungsvollmachten oder den angebrachten Umgang mit Lebensmüdigkeit.“ In keiner Anleitung zur Erstellung klinischer Leitlinien stehe, wie krankheitsspezifische ethische Herausforderungen integriert werden können. Sechs Leitlinien wurden von staatlichen Institutionen entworfen (Australien, Frankreich, Malaysia, Neuseeland, Singapur, Großbritannien), vier von medizinischen Fachgesellschaften (Kanada, Deutschland, Schottland, USA), eine von einer Krankenkasse in Kooperation mit einer Medizinischen Universität (Österreich) und eine von einer Expertenkommission (Schweiz). In der deutschen Leitlinie bleibe unter anderem offen, wie mit Zwangsmaßnahmen, versteckter Medikamentengabe oder Lebensmüdigkeit umgegangen werden sollte. Ethische Aspekte sollten besser in klinische Leitlinien integriert werden.

Quelle: IMABE-Newsletter September 2013

Foto: Helene Souza  / pixelio.de

Ethik: Medizin braucht neue Aufwertung von Zeit für Zuwendung

 
Grundsatzdebatte über die Prioritäten des modernen Gesundheitssystem ist nötig

Zeit hat in der Medizin durchaus eine ethische Dimension. Anlässlich der Eröffnung des Hauptstadtkongresses Medizin und Gesundheit 2013 in Berlin, in der das Thema „Ethik und Ökonomie: Würde des Patienten – Lebensqualität am Ende des Lebens“, behandelt wurde, ging es dabei nicht um Apparatemedizin, Patientenverfügung oder Euthanasie, sondern schlicht um – Zeit, berichtet das Deutsche Ärzteblatt (online, 6. 6. 2013). 

Ältere Patienten begreifen langsamer, verstehen möglicherweise schlechter und brauchen mehr Zeit, um sich auszuziehen; schon einfache Verrichtungen dauern im Alter länger, so der Medizinethiker Thomas Heinemann aus Vallendar, Mitglied des Deutschen Ethikrates ist. Diese Zeit ist im Gesundheitssystem aber nicht vorgesehen. Im Gegenteil: Mit der Abrechnung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) werde gerade derjenige besser vergütet, der weniger Zeit für den Patienten braucht. „Der Arztberuf verliert seinen Kern“, so der Philosoph, nämlich den Fürsorgegedanken. Im hohen Zeitdruck sieht er einen Grund für den Ansehensverlust des Heilberufs. 

Vertreter von Pflegeeinrichtungen kritisierten ferner einen unverhältnismäßigen Zeitaufwand durch Dokumentation und Bürokratie, wodurch Zeit für die Patienten fehle und eine Mentalität verstärkt werde, die eine handlungsorientierte Medizin höher schätzt als eine zuwendungsorientierte. Nötig sei deshalb eine grundsätzliche Diskussion über die Prioritäten in der Medizin.

Quelle: IMABE-Newsletter Juni 2013

IMAGO-HOMINIS-Vorschau: Ethik in der Pflege II

Kein Sektor des Gesundheitswesens ist so stark im Wachstum begriffen wie der Bereich der Altenpflege. Pflegeethik hat deshalb eine große gesellschaftliche Bedeutung: Sie ist aktuell, notwendig und wichtig, weshalb die kommende Ausgabe von Imago Hominis die Auseinandersetzung mit „Ethik in der Pflege“ fortsetzt.

Die Frankfurter Pflegeforscherin Ruth Schwerdt (FH Frankfurt am Main – University of Applied Sciences) beleuchtet das Verhältnis zwischen jüngeren Pflegenden und alten Menschen mit Pflegebedarf in der beruflichen Altenpflege. Ausgehend von der Dialogischen Philosophie nach Martin Buber erarbeitet sie einen Lösungsansatz, wie in der professionellen Pflege die Begegnung erhalten werden kann – wobei die Pflegenden weder in eine Überidentifikation mit, noch in eine kühle Distanz zum Menschen mit Pflegebedarf kippen.

Sollen Pflegende überhaupt bei ethischen Entscheidungen am Lebensende einbezogen werden? Die Ergebnisse einer am AKH Wien durchgeführten Studie zeigen, dass Pflegepersonen eine sehr wichtige Rolle bei ethischen Entscheidungen am Lebensende spielen, die Entscheidungsprozesse aber meist informell und unstrukturiert ablaufen. Die Pflegeexperten Sabine Ruppert, Patrik Heindl und Vlastimil Kozon (AKH Wien) zeigen auf, welche Konsequenzen daraus auf struktureller Ebene zu ziehen sind.

Anhand von Ergebnissen einer Untersuchung auf onkologischen Stationen zeigt Martin W. Schnell (Universität Witten/Herdecke), dass Ärzte und Pflege den Patientenkontakt als einen interpersonellen Schutzbereich in je unterschiedlicher Weise gestalten. Auf Basis der Leadership-Theorie legt der Ethiker Enrique Prat (IMABE) dar, welche Haltungen und Tugenden für die im Pflegeberuf Tätigen von besonderer Relevanz sind, um auch in der geriatrischen Langzeitpflege eine exzellente Leistung zu erbringen. Exzellenz hängt ja nicht nur von Organisation ab, sondern bedarf auch einer anspruchvollen Vision, die ihrerseits ein für die Entfaltung der notwendigen Tugenden/Haltungen notwendiges Missionsbewusstsein generiert.

Der Palliativmediziner Herbert Watzke (Medizinische Universität Wien) führt das Thema der Pflege in den Bereich der Palliativmedizin über. Er zeigt, dass Palliative Care heute früh im Krankheitsprozess und gemeinsam mit onkologischen Antitumor-Maßnahmen eingesetzt werden kann und dabei Lebensqualität fördernd und lebensverlängernd wirkt. Eine Vorschau der Imago-Hominis-Ausgabe 2/2012 mit dem Schwerpunkt „Ethik in der Pflege II“ findet sich auf http://www.imabe.org/index.php?id=1522, das Einzelheft kann um 10 Euro bezogen werden.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

Ethik: Ärzte fordern Verbot organisierter und assistierter Sterbehilfe

Das Geschäft mit dem Tod und die Scheinfreiwilligkeit stehen unter Kritik

Für ein Verbot jeder Form der organisierten Sterbehilfe hat sich der 115. Deutsche Ärztetag in Nürnberg ausgesprochen (vgl. Pressemitteilung, online 23.5.12). Derzeit wird an einem Gesetz gearbeitet, das die gewerbsmäßige Förderung der Selbsttötung unter Strafe stellen soll. Doch den Delegierten gehen die von Bundesjustizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger (FDP) vorgelegten Gesetzespläne nicht weit genug. „Wenn jedoch verhindert werden soll, dass Sterbehilfeorganisationen unter einem anderen Rechtsstatus weiter ihren Geschäften nachgehen, muss jede Form der gewerblichen oder organisierten Sterbehilfe in Deutschland verboten werden“, forderte der Ärztetag. Die Delegierten warnten davor, dass sich diese Organisationen in der Praxis leicht zu vermeintlich altruistisch handelnden Vereinen oder Stiftungen umfirmieren ließen. So etwa geschieht es in der Schweiz (Bsp. Exit oder Dignitas). Der Präsident der Deutschen Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, begrüßte das „deutliche Signal“ der Delegierten, die sich so vehement gegen die organisierte Sterbehilfe wandten.

Auch in Großbritannien formiert sich der Widerstand der Ärzte, als Tötungsgehilfen missbraucht zu werden. So sprach sich die Präsidentin des Royal College of General Practitioners, Iona Heath, scharf und pointiert gegen eine Legalisierung der Beihilfe zum Suizid in einem Artikel im British Medical Journal (2012: 344:e3755) aus. Sie zog das Konzept der „Freiwilligkeit“ bei Schwerkranken in Zweifel sowie die Möglichkeit, mittels eines Gesetzes sicherzustellen, einen verwundbaren Menschen vor einem nur „scheinbar freiwilligen Antrag auf Sterbehilfe“ zu schützen. Der assistierte Suizid werde als technische Lösung für ein existentielles Problem verkauft: „Eine der großen Herausforderungen des menschlichen Lebens ist es, Wege zu finden, ein sinnvolles Leben zu leben innerhalb einer endlichen Lebensdauer, die immer auch den Verlust von Liebe und die Unvermeidbarkeit der Trauer miteinschließt.“ Heath richtet damit auch einen Appell an Ärzte, diese Realität anzuerkennen, statt am Lebensende Behandlung ohne Nutzen für den Patienten sinnlos fortzuführen.

Quelle: IMABE-Newsletter Juni 2012

USA: Fachjournals und Pharmafirmen beschließen gemeinsam ethische Leitlinien

Glaubwürdigkeit soll durch Null-Toleranz gegenüber „schwarzen Schafen“ wachsen

Die Glaubwürdigkeit der von der Industrie gesponserten klinischen Forschung hat in den vergangen Jahren gelitten. Immer wieder wurden versteckte Einflussnahmen bekannt, die Publikation von geschönten Ergebnissen, Ghostwriting, potentielle Interessenskonflikte bis hin zu glatten Fälschungen (vgl. u. a. IMABE-Newsletter April 2011: Interessenkonflikte: Was Pharmakonzerne US-Ärzten zahlen, April 2010: Studie: Pharmakontakte beeinflussen Fachautoren, Dezember 2008: Zulassungsstudien: Studienergebnisse in klinischen Journals häufig beschönigt, Juli 2008: Studie: Verdachtsfälle von Forschungsbetrug werden zu selten gemeldet, Jänner 2007: Studie: Bestellte Ghostwriter und Autoren arbeiten zu „produktfreundlich“). Zwar wurden in den vergangenen fünf Jahren in den USA etliche Maßnahmen zur Steigerung der Transparenz gesetzt. Einigen Journal-Editoren und Pharmafirmen war das aber zu wenig. Sie gründeten 2008 gemeinsam die Medical Publishing Insights and Practices (MPIP)-Initiative. Sie soll das Vertrauen, die Transparenz und die Integrität der Publikationen stärken. In einem nun veröffentlichten gemeinsamen Konsens-Papier gibt das MPIP 10 konkrete Empfehlungen, um diese Qualitätskriterien auch in die Praxis umsetzen zu können, berichtet Mayo Clinic Proceedings (2012:87, Nr. 5, 424-429). Die 10 Empfehlungen umfassen u. a. die Aufforderung, zu prüfen, ob sich die klinischen Studien und Publikationen tatsächlich mit klinisch wichtigen Fragen befassen; weiters die Offenlegung aller Ergebnisse, einschließlich der negativen oder ungünstigen - in einer angemessenen Zeitspanne und mit mehr Bezug auf die klinische Relevanz der Nebenwirkungen; Zugang zu kompletten Protokoll-Informationen; Null-Toleranz gegenüber selektiver oder voreingenommener Weitergabe von Forschungsergebnissen oder Ghostwriting; Glaubwürdigkeit und Nachvollziehbarkeit des Studiendesigns sowie transparente Berichterstattung über die statistische Methoden, die in der Analyse verwendet wurden.

Die Autoren verstehen die Top-10-Empfehlungen als „Aufruf zum Handeln für alle Beteiligten“. Sie würden, so Maja Zecevic, Co-Autorin des Papers und US-Senior-Herausgeberin von The Lancet, einen „Fahrplan für Autoren, Redakteure und Verleger“ zur Einhaltung hoher Standards vorgeben.

Quelle: IMABE-Newsletter Mai 2012

IMAGO HOMINIS-Vorschau: Ethik in der Pflege (Band 1)

Das spezifische pflegerische Handeln hat in der zweiten Hälfte des 20. Jh. eine Komplexität erreicht, die für Praxis, Lehre und Forschung eine wissenschaftliche Systematisierung erforderlich gemacht hat. Man muss nur an die Vielfalt und Verschiedenheit der Pflegesituationen denken: Kranken- und Altenpflege, Krankenhauspflege, Pflege in Sonder- und Intensivstationen, Behindertenpflege, häusliche und institutionelle Pflege, Pflege von Dementen, von Komapatienten, von Frühgeborenen usw. Auf die Entwicklung der Pflegewissenschaften folgte notgedrungen eine ethische Reflexion über die moralischen Dimensionen dieses komplexen systematisierten Handelns. So entstand die Pflegeethik als eine angewandte Ethik, der sich die aktuelle und die kommende Ausgabe von Imago Hominis schwerpunktmäßig widmen.

In Band 1 setzt sich die Pflegeethikerin Doris Pfabigan (Universität Wien) mit zwei wichtigen Prinzipien der Pflegeethik, Würde und Autonomie, im Kontext der geriatrischen Langzeitpflege auseinander. Diese zwei Prinzipien werden theoretisch und praktisch im Hinblick auf die Anwendung auf die Langzeitpflege aufgearbeitet. Hanna Mayer und Sylvia Ferch (Institut für Pflegewissenschaft, Universität Wien) präsentieren die Ergebnisse einer qualitativen Studie darüber, wie an Brustkrebs erkrankte Frauen das Spannungsfeld zwischen Selbst- und Fremdbestimmung erleben: So zählen für sie persönliche Wertschätzung und empathische Anteilnahme als wesentliche Merkmale im Fürsorgeerleben zu den Grundvoraussetzungen, um gemäß ihren Vorstellungen von Selbstbestimmung agieren zu können.

Der Soziologe Josef Hörl (Universität Wien) behandelt das Problem der Gewalt gegen alte Menschen in der Pflege. Empirische Studien zeigen ein eher düsteres Bild, in dem Gewalt in der häuslichen Pflege wie in Pflegezentren keine Ausnahme ist. Motivation, Ursachen, Folgen und Nebenfolgen werden dargelegt. Martina Hiemetzberger (Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Donauspital, Wien) befasst sich unter dem Titel „Der Tod und seine zwei Gesichter“ mit dem Spezialfall der Pflege von Hirntoten bis zur Entnahme von Organspenden, die für Pfleger eine besonders belastende Situation darstellt.

Eine Vorschau der Imago-Hominis-Ausgabe 1/2012 mit dem Schwerpunkt „Ethik in der Pflege I“ findet sich auf http://www.imabe.org/index.php?id=1522, das Einzelheft kann um 10 Euro bezogen werden.

Quelle: IMABE-Newsletter Februar 2012

IMAGO HOMINIS-Vorschau: „Hippokrates heute“ analysiert die Aktualität des ärztlichen Berufsethos im Licht der Tradition

Der Stand der Ärzte hat sich wohl wie kein anderer Berufszweig seit jeher um eine standesgemäße Berufsethik bemüht. Das liegt daran, dass Ärzte ihre Tätigkeit nicht nur als Anwendung eines rein naturwissenschaftlich ausgerichteten Wissens und Könnens angesehen haben. Sie haben ihren Beruf auch immer unter den Aspekt der sittlich-ethischen Verantwortung für die Person des Patienten gestellt. Bis heute besteht dieses Bemühen der Mediziner, sich an ethischen Gesichtspunkten zu orientieren. Repräsentativ für diese traditionelle Berufsauffassung kann der sog. Hippokratische Eid bzw. die hippokratische Ethik gelten. Zwar ist der antike Text als Gelöbnisformel kaum noch in Verwendung und im Wortlaut den meisten Ärzten nicht präsent. Wohl aber besitzt er eine gewisse innerliche Aktualität im ärztlichen Bewusstsein.

Das Anliegen dieser und einer weiteren Ausgabe von Imago Hominis ist es, diese Fundamente ärztlicher Ethik wieder bewusst zu machen. Angesichts des Fortschritts in der Medizin fragen sich ja immer mehr Ärzte, ob sie denn wirklich alles tun dürfen, was sie medizinisch können, und wo die Grenzen des ethisch Verantwortbaren zu ziehen sind – was sich etwa in der Etablierung von Ethikkommissionen auf allen Ebenen des Gesundheitswesens ausdrückt.

Die Wiener Medizinhistorikerin Gabriela Schmidt-Wyklicky beschäftigt sich in ihrem Beitrag mit der historischen Entwicklung des hippokratischen Eides und des Corpus Hippocraticum und deren Einfluss auf spätere ärztliche Gelöbnisse bis in die Gegenwart. Dietrich von Engelhardt (Universität Lübeck) analysiert in seinem Beitrag den hippokratischen Aphorismus „Die Kunst ist lang, das Leben kurz, der günstige Augenblick ist flüchtig, die Erfahrung trügerisch, die Entscheidung schwierig“. Er zeigt dabei auf, dass diese Einsichten zeitlose und so auch für das moderne Selbstverständnis des Arztes zentrale Fragen berühren. Der Medizinethiker Axel W. Bauer (Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg) schreibt über das Rollenverständnis des Arztes im Laufe der Geschichte und verweist auf dessen Abhängigkeit vom und Rücksichtnahme auf den jeweiligen Zeitgeist. Der Mediziner Jan Stejskal (IMABE) setzt das Corpus Hippocraticum in Zusammenhang mit aktuellen Fragen der Palliativmedizin und fragt, ob die hippokratische Medizin eine Orientierungshilfe für oft schwierige Entscheidungen zwischen kurativer und palliativer Medizin am Krankenbett liefern kann. Wie eindringlich sich der Mensch seit der Antike mit seinem unausweichlichen Schicksal beschäftigt hat, zeigt der Philosoph und Theologe Markus Enders (Universität Freiburg i. Breisgau) in seinem Beitrag über das Verständnis von Schicksal in der antiken Welt und dessen Bedeutung für das Machbarkeitsdenken unserer Zeit.

Die Imago-Hominis-Ausgabe 2/2011 mit dem Schwerpunkt „Hippokrates heute I“ findet sich auf http://www.imabe.org/index.php?id=1522 und kann als Einzelheft um € 10,– bezogen werden.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2011