Studie: Indikation für Sondenernährung ist streng zu handhaben

IMABE: „Ärzte müssten lernen, Nein zu sagen, wo das Wohl des Patienten es erfordert“

Die PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) zählt zu Routineverfahren, wenn es darum geht, Patienten vorübergehend auf künstlichem Weg mit Nahrungsmitteln und Flüssigkeit zu versorgen. Im Falle von Patienten mit schwerer fortgeschrittener Demenz oder anderen „Near-End-of-Life“-Erkrankungen sollten diese aber nur sehr zurückhaltend angeboten und keinesfalls „aufgezwungen“ werden. Das ist das Ergebnisse einer aktuell in Nutrition in Clinical Practice veröffentlichten Studie (doi:10,1177 /0884533614546890). Die evidenzbasierten Daten würden, so Studienautorin Denise Baird Schwartz vom Providence Saint Joseph Medical Center in Burbank/California, zeigen, dass in dieser Patientengruppe eine Sondenernährung mehr Schaden als Nutzen bringen kann. Zudem könne keine Lebensverlängerung erreicht werden. Die Entscheidung für oder gegen den Einsatz einer PEG-Sonde sollte nicht von einem behandelnden Arzt alleine getroffen werden. Eine eingehende Aufklärung des Patienten und der Angehörigen und Absprache im Behandlungsteam seien in solchen Fällen essenziell. 

„Die Indikation zur Ernährung über eine PEG-Sonde ist sehr streng zu stellen“, betone auch IMABE-Direktor Johannes Bonelli, selbst Internist. „Der Sterbeprozess wird natürlicherweise dadurch eingeleitet, dass die Triebkraft des Patienten, sein Leben zu erhalten, allmählich nachlässt. Anzeichen dafür sind oft ein reduzierter Lebenswille und ein vermindertes Hunger- und Durstgefühl.“ Die Sondenernährung erreicht in diesen Fällen ihre Zielsetzung, nämlich Leiden zu lindern und Leben zu erhalten, in keiner Weise, betont Bonelli. „Im Gegenteil: Der Prozess des natürlichen Sterbens mit langsamer Trübung der Wahrnehmung wird verhindert. Es muss daher als therapeutischer Übereifer bewertet werden, wenn solchen Menschen am Ende ihres Lebens noch künstlich Flüssigkeit und Nahrung aufgezwungen werden.“ 

Der bewusste Verzicht auf den Einsatz einer PEG-Sonde stellt in dieser Endphase der Demenzerkrankung kein moralisch unzulässiges Verhungern- oder Verdursten-Lassen des Patienten dar. „Ärzte müssten lernen, Nein zu sagen, wo das Wohl des Patienten es erfordert.“ 

Zur Unterstützung der Entscheidungsfindung, wann eine Therapiereduktion angezeigt ist, hat IMABE in einer fächerübergreifenden Arbeitsgruppe von Medizinern ein Konsens-Paper erstellt, abrufbar unter: Konsens. Therapiereduktion und Therapieverzicht (2006).

Quelle: Imabe-Newsletter November 2014

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Studie: Krankenhäuser in Versorgung von Menschen mit Demenz oft überfordert

Personalmangel führt zu unnötigen Fixierungen und Verabreichung von Schlafmedikamenten

Menschen mit Demenz sind im Krankenhaus keine Randerscheinung. „Wir befinden uns inmitten eines Paradigmenwechsels in der Versorgung älterer Menschen“, sagte Georg Pinter, Vorstand der Abteilung für Akutgeriatrie/Remobilisation am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee, beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) in Halle (vgl. Pressemitteilung, online, 30. 9. 2014). Laut Pinters Erhebungen seien mehr als 30 Prozent der 9000 Notfallpatienten am Klagenfurter Klinikum älter als 80 Jahre. Dies brauche veränderte Strukturen, die ein Eingehen auf die besonderen Bedürfnisse dieser Altersgruppe ermöglichen, so Pinter. Er plädierte für eine verstärkte Zusammenarbeit von Kliniken mit niedergelassenen Ärzten, stationärer und ambulanter Pflege, sowie einem rascheren Informationsfluss zwischen allen Behandlungsverantwortlichen. Das Behandlungsteam müsse den ganzen Menschen erfassen, in seinen körperlichen, psychologischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen. 

Laut einer kürzlich veröffentlichten Studie des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung lag der Anteil der über 75-jährigen stationär behandelten Patienten in Deutschland im Jahr 2012 bereits bei 25 Prozent – im Jahr 2000 waren es 18 Prozent. Doch die meisten Kliniken seien nicht auf Demenzkranke eingestellt, wie die dip-Studie Pflege-Thermometer mittels Umfrage bei über 1.800 Stations- und Abteilungsleitungen ermittelte. 

Demenzkranke entwickeln in der ungewohnten Umgebung oft Ängste. Sie versuchen, die Klinik zu verlassen, können bei Diagnose, Behandlung, Körperpflege nicht mitwirken. Sie benötigen mehr Zeit, Zuwendung und Beaufsichtigung. Doch genau da hapert es: „Acht von zehn befragten Stationen geben an, dass die Versorgung von demenzkranken Menschen vor allem nachts unzureichend gesichert ist“, sagt Studienleiter Michael Isfort (vgl. Pressemitteilung, online, 29. 8. 2014). Probleme gebe es aber auch tagsüber an den Wochenenden. „Diese Mangelsituation führt nicht selten zu unnötiger Verabreichung von Schlafmedikamenten und häufig zu fragwürdigen Fesselungen von Patienten.“ Die Zahlen sind erschreckend: Im Zeitraum von nur einer Woche wurden in den Häusern der befragten Pflegemitarbeiter rund 7.600 mal Medikamente zur Sedierung an demente Patienten verabreicht, über 1.450 mal wurden körpernahe Fixierungen vorgenommen. 

Als wichtigste Gründe für die fehlende Umsetzung von Maßnahmen – etwa die Qualifizierung von Demenzbeauftragten, die Einrichtung spezialisierter Stationen, die Schaffung einer Tagesbetreuung usw. – werden von 76,1 Prozent der Befragten finanzielle Gründe angegeben. Auch das starre Abrechnungssystem in den Kliniken lasse ein Umsteuern nicht zu. Ein zentraler Faktor ist der zunehmende Personalmangel in der Pflege: 1995 fielen statistisch gesehen auf eine Pflegekraft 48,5 Patienten, im Jahr 2012 waren es 65,3 Patienten.

Quelle: Imabe-Newsletter Oktober 2014
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Public Health: Bis 2050 dürfte sich die Zahl der Demenzkranken verdreifachen

Zwei empirische Lancet-Studien zeigen jedoch deutlich geringeres Wachstum

Aufgrund der steigenden Lebenserwartung steigt die Zahl der Menschen, die im Alter an einer Demenz erkranken. Die Dachorganisation Alzheimer's Disease International schätzt, dass sich die Zahl der Demenzkranken weltweit von heute 35 auf 115 Millionen verdreifachen wird. Die Zahl aller pflegebedürftigen Senioren werde sich von 101 auf 277 Millionen erhöhen, berichtet das Deutsche Ärzteblatt (online, 20. 9. 2013). Die 1984 gegründete Alzheimer's Disease International mit Sitz in London repräsentiert 74 nationale Verbände. Anlässlich des Welt-Alzheimer-Tages hat die Organisation unter Leitung des britischen Psychiaters Martin Prince, King's College London, den 92-seitigen World Alzheimer Report 2013 erarbeiten lassen, gesponsert von BUPA, einem weltweit führenden Anbieter von Pflegeprodukten für Demenzkranke. 

Schwerpunkt des Reports ist die Pflegebedürftigkeit, deren Kosten die Autoren bereits heute auf insgesamt 600 Milliarden US-Dollar schätzen, oder 1 Prozent des globalen Bruttoinlandsprodukts. Auch hier hatte ein früherer Welt-Alzheimer-Report bis 2030 eine Verdopplung vorhergesagt. Die Kosten würden auch deshalb steigen, weil immer weniger Menschen zuhause von ihren Angehörigen versorgt werden, die Pflegekosten mit dem Umzug in ein Heim jedoch bekanntlich stark ansteigen würden. 

Die Vorhersagen von Alzheimer's Disease International werden aber nicht von allen Experten geteilt. Das Dänische Institut für Altersforschung in Odense kam jüngst in einer im Lancet publizierten Studie (2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)60777-1) zu dem Ergebnis, dass der Anteil der Senioren, die im Alter von über 90 Jahren eine Demenz entwickeln, in den letzten Jahren gesunken sei. Und in einer ebenfalls kürzlich im Lancet veröffentlichten Studie des Cambridge Institute of Public Health (2013; doi: org/10.1016/S0140-6736(13)61570-6) kam heraus, dass die Gesamtzahl der Demenzkranken seit Mitte der 1990er Jahre konstant geblieben ist, trotz eines Anstiegs der Lebenserwartung (vgl. Deutsches Ärzteblatt, online, 17. 7 2013). Der Unterschied könnte daran liegen, dass der Report von Alzheimer's Disease International die Demenz als unvermeidbares Schicksal betrachtet und deshalb die derzeitige Altersprävalenz mit der demographischen Entwicklung hochrechnet. Die Ergebnisse der beiden empirischen Studien deuten dagegen darauf hin, dass die durch Durchblutungsstörungen im Gehirn verursachten Risikofaktoren für Demenz (vaskuläre Demenz) möglicherweise besser in den Griff bekommen werden können.

Quelle: IMABE-Newsletter Oktober 2013

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Studie: Ethik in klinische Leitlinien für Demenz besser integrieren

Ethisches Handeln und Entscheiden bei Demenzkranken sind oft nur lückenhaft erfasst

Eine an Demenz erkrankte Frau wartet auf ihren Mann. Sie weiß nicht mehr, dass er schon verstorben ist. Ist es moralisch vertretbar, ihr zu sagen, dass ihr Mann bald wiederkommt? Immer wieder müssen Menschen, die Demenzkranke behandeln und betreuen, ethische Entscheidungen dieser Art treffen. Dabei sollen ihnen klinische Leitlinien Orientierung bieten. Doch eine Studie von Wissenschaftlern der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), die jüngst in PLOS Medicine (10(8): e1001498. doi:10.1371/journal.pmed.1001498) erschien ergab, dass diese national unterschiedlichen klinischen Leitlinien zur Demenz durchschnittlich nur rund die Hälfte von 31 wichtigen ethischen Herausforderungen ansprechen. Die Forscher hatten in ihrer von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Studie Leitlinien aus zwölf Ländern untersucht, heißt es in der Pressemitteilung Informationsdienst Wissenschaft (online, 19. 8. 2013). 

„Die Leitlinien weisen nur 22 Prozent (Schweiz) bis 77 Prozent (USA) von 31 wichtigen ethischen Herausforderungen auf“, sagt Studienleiter Daniel Strech vom MHH-Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin. Sie enthielten sehr unterschiedliche Herausforderungen. Einige umfassen ethische Empfehlungen – teilweise auch mit Begründungen oder Literaturhinweisen. „Elf Leitlinien erwähnen vier ethische Herausforderungen überhaupt nicht – beispielsweise die adäquate Berücksichtigung von Patientenverfügungen und Betreuungsvollmachten oder den angebrachten Umgang mit Lebensmüdigkeit.“ In keiner Anleitung zur Erstellung klinischer Leitlinien stehe, wie krankheitsspezifische ethische Herausforderungen integriert werden können. Sechs Leitlinien wurden von staatlichen Institutionen entworfen (Australien, Frankreich, Malaysia, Neuseeland, Singapur, Großbritannien), vier von medizinischen Fachgesellschaften (Kanada, Deutschland, Schottland, USA), eine von einer Krankenkasse in Kooperation mit einer Medizinischen Universität (Österreich) und eine von einer Expertenkommission (Schweiz). In der deutschen Leitlinie bleibe unter anderem offen, wie mit Zwangsmaßnahmen, versteckter Medikamentengabe oder Lebensmüdigkeit umgegangen werden sollte. Ethische Aspekte sollten besser in klinische Leitlinien integriert werden.

Quelle: IMABE-Newsletter September 2013

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Gerontologie: Umgang mit dementen Klinikpatienten als Herausforderung

Neues Handbuch bietet praktische Hilfe und Information

Menschen mit Demenz gelten als eine der großen gesundheitsbezogenen und pflegerischen Herausforderungen der Zukunft. Die WHO prognostiziert insgesamt eine Verdreifachung der derzeit 35,6 Millionen Demenzfälle bis 2050 weltweit. In Deutschland werden laut dem Deutschen Institut für angewandte Pflegeforschung (dip) im Jahr 2030 bereits zwei von drei Patienten über 60 Jahre alt sein. Dementsprechend steigt auch die Zahl der an Demenz erkrankten Patienten. Dies verändert auch die Patientenklientel an den Krankenhäusern. 

Eine im Juni 2012 veröffentlichte Studie der Universität Witten/Herdecke (vgl. Pressemitteilung, 19. 6. 2012) zeigte, dass 30 Prozent aller Patienten in Krankenhäusern unter Hirnleistungsstörungen/Demenz sowie 50 Prozent aller älterer Patienten in geriatrisch spezialisierten Krankenhausabteilungen unter Demenz bzw. kognitiven Störungen leiden. Die Krankenhäuser, so das Resümee, seien auf diese Patientengruppe nicht eingestellt. Es handle sich dabei nicht bloß um ein pflegerisches Problem, sondern betreffe die gesamte medizinische Diagnostik, Therapie und Frührehabilitation. 

Das dip hat nun gemeinsam mit der Diözesan-Arbeitsgemeinschaft der Katholischen Krankenhäuser (DiAG) in der Erzdiözese Köln auf diese Not reagiert und eine Informationsschrift zum Umgang mit demenziell veränderten Patienten im Krankenhaus unter dem Titel Demenz im Krankenhaus (2012) vorgestellt. Sie soll laut Michael Isfort vom dip, wissenschaftlicher Leiter des Projektes, „Kliniken anregen, sich intensiv und konkret mit der Betreuung und Begleitung betroffener Patienten auseinanderzusetzen“. Zuvor hatte eine bundesweite Befragung von mehr als 130 Chefärzten und 140 leitenden Pflegekräften ergeben, dass jede Klinikstation durchschnittlich zwei Patienten mit einer Nebendiagnose Demenz betreut und die Bedeutung des Themas entsprechend hoch eingestuft wird (Pressemitteilung, online, 6. 2. 2013). Laut Befragung stellt vor allem der Mobilitätsdrang der Demenzkranken das Klinikpersonal vor große Probleme. Ärzte und Pflegende beschrieben übereinstimmend, dass eine notwendige Bettruhe von den betroffenen Menschen oft nicht eingehalten wird oder werden kann.

Neben einer notwendigen Sensibilisierung zum Thema soll laut Praxisbuch die Einbindung der Angehörigen und das Ehrenamt weiter ausgebaut, die bestehende Netzwerkarbeit intensiviert und Demenzbeauftragte benannt werden. Ferner gelte es, den Umgang mit Psychopharmaka kritisch zu hinterfragen und zu standardisieren.

Quelle: IMABE-Newsletter Februar 2013

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Demenz: Bis 2050 gibt es weltweit 115 Millionen Betroffene

Vorurteile abbauen, soziale Kontakte fördern, Freiräume erkennen

36 Millionen Menschen leiden weltweit unter einer Demenz. Im Jahr 2030 werden es 66 Millionen und 2050 gar rund 115 Millionen sein. Das berichtet die Organisation Alzheimer’s Disease International im World Alzheimer Report 2012, der aus Anlass des Welt-Alzheimertags am 21. September erschien. Demnach kostete die Versorgung der Demenzpatienten 2010 weltweit rund 604 Milliarden US-Dollar. Es sei wahrscheinlich, dass die Kosten der Erkrankungen in den kommenden Jahren mit den Erkrankungszahlen steigen. „Unsere Gesundheits- und Finanzsysteme sind für eine solche Epidemie nicht vorbereitet“, schreibt Marc Wortmann, Executive Director von Alzheimer’s Disease International in seinem Vorwort zum Report, berichtet das Deutsche Ärzteblatt (online, 21.9.2012). 

Dieser konzentriert sich in diesem Jahr auf das mit einer Demenz einhergehende Stigma sowie Konzepte, dieses zu überwinden. Informationsmängel und Vorurteile tragen dazu bei, Demenzpatienten und ihre Betreuer zu isolieren. Zum Beispiel meinten viele Menschen, dass Demenzkranke keine Möglichkeiten mehr hätten, sich zu freuen oder in positiver Weise am Leben teilzunehmen. Das Gegenteil sei jedoch richtig: Demenzkranke und ihre Angehörigen profitierten davon, bei möglichst vielen Gelegenheiten soziale Kontakte zu pflegen und am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben. Außerdem sei es wichtig, Demenzkranke so lange wie möglich in die Entscheidungen einzubeziehen, die sie betreffen, um ihre Würde zu erhalten und ihnen ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen, heißt es im World Alzheimer Report 2012.

Quelle: IMABE-Newsletter 2012

Euthanasie: Wie autonom sind Suizidwillige, Neugeborene und Demente?

Freiburger Medizinethiker Maio fordert Trendumkehr zu einer „Kultur des Beistands und der Sorge“

Vor 10 Jahren hatten die Niederlande als erstes Land weltweit die aktive Sterbehilfe legalisiert. Seit 1 März 2012 bieten in Holland auch „ambulante Todesteams“ ihre Dienste an, ebenso wurde die erste „Euthanasie-Klinik“ des Landes eröffnet – scharf kritisiert von Ärzten der Königlichen Niederländischen Ärztevereinigung (KNMG), die die Arzt-Patienten-Beziehung fundamental gefährdet sehen (vgl. IMABE-Newsletter Februar 2012). Der Antrag der Lobby-Gruppe Right to Die in den Niederlanden, die ein „Recht auf Selbsttötung“ für alle Menschen ab 70 Jahre einforderte – egal, ob diese gesund oder krank sind – wurde nun aber im Oberhaus des niederländischen Parlaments mit breiter Mehrheit abgelehnt (vgl. Europa-Online 9.3.2012).

In Belgien gilt Euthanasie ebenfalls seit 2002 als unter bestimmten Bedingungen straffrei, inzwischen wird sie auch bei Neugeborenen und Depressiven angewandt. Die Zahl der Euthanasiefälle bei dementen oder komatösen Patienten – auch ohne deren Einwilligung – nehmen laut Studien zu (vgl. IMABE-Newsletter Juni 2010: Belgien: Euthanasie häufig ohne Zustimmung des Patienten).

In der Schweiz, wo der assistierte Suizid erlaubt ist, setzen immer mehr Sterbewillige auf Suizidhilfe. Das Schweizer Bundesamt für Statistik legte nun erstmals einen Bericht über den assistierten Suizid aus den Jahren 1998 bis 2009 vor. Demnach stieg die Zahl der Personen, die begleiteten Selbstmord in Anspruch nahmen, von weniger als 50 im Jahr 1998 auf knapp 300 im Jahr 2009 an. Dabei kamen auf 1000 Todesfälle 4,8 begleitete Suizide, berichtet die NZZ (online 27.3.2012). Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) hatte in einem Streit um Beihilfe zum Suizid klar entschieden, dass der Staat nicht zu Selbstmord-Beihilfe verpflichtet ist (vgl. IMABE-Newsletter Jänner 2011: Kein Recht auf Suizid, sagt Europäischer Menschengerichtshof).

Angesichts der „trügerischen Autonomie“ plädiert der Freiburger Medizinethiker Giovanni Maio in Die Welt (online, 27.3.2012) für eine Trendumkehr, in der eine „Kultur des Beistands“ und „der Sorge“ gestärkt werden solle. Wenn Prominente heute Beihilfe zum Selbstmord in Anspruch nehmen, würden Medien geradezu euphorisch von einem „würdevollen“ und selbstbestimmten Tod berichten. Hinter diesem „Pathos der Freiheit“, der die Entscheidung zum Suizid als Ausdruck der Autonomie abfeiert, stecke Angst, Verdrängung und Leugnung, dass es zum Wesen des Menschen gehöre, lebenslang auf die Hilfe Dritter angewiesen zu sein, so Maio, selbst Arzt. Die Erfahrung von Hospizbegleitern und Palliativmedizinern zeige, dass sehr Kranke „Zuversicht, Trost und neue Perspektiven“ durch andere brauchen – und nicht Unterstützung zum Selbstmord.

Dass terminale Sedierung keine Euthanasie darstellt, legt IMABE-Geschäftsführer Enrique Prat in einem Kommentar in der Österreichischen Ärztezeitung (online 25.3.2012) differenziert dar. Sedierung zur Schmerzlinderung am Lebensende kann ethisch gerechtfertigt sein, auch dann, wenn diese Maßnahmen den Sterbeprozess geringfügig verkürzen können. Zum Loslassen am Ende des Lebens gehöre aus medizinischer Sicht auch, dass man „auf sinnwidrige Maßnahmen verzichten darf und soll“, so Prat.

Quelle: IMABE-Newsletter 2012

Studie: Zahl der Demenzpatienten bis 2050 verdreifacht

Pflegepersonal im Umgang mit dementen Patienten überfordert

Die Zahl der Demenzkranken wird im Zuge der höheren Lebenserwartung weltweit von heute rund 36 Millionen bis zum Jahr 2050 auf 115 Millionen Patienten ansteigen. Auch Österreich ist davon betroffen: Derzeit gibt es hierzulande rund 100.000 Demenzkranke. Bis 2050 wird fast jeder zehnte Über-60-Jährige an Morbus Alzheimer erkranken. Das ist das Ergebnis einer jüngst veröffentlichten Erhebung des Allianz-Versicherungskonzerns. Diese Entwicklung führt u. a. auch dazu, dass immer mehr Patienten in Krankenhäusern neben ihrer akuten Erkrankung eine Demenz aufweisen. Das zukünftige Pflegepersonal scheint darauf jedoch kaum vorbereitet.

Aus einer nun veröffentlichten Studie („Demenzsensible nichtmedikamentöse Konzepte in Pflegeschulen“, IPP-Schriften, Ausgabe 08 /2012) des Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP) der Universität Bremen geht hervor, dass sich ein Großteil der Auszubildenden im Umgang mit an Demenz erkrankten Patienten überfordert fühlt.

Studienleiter Stefan Görres und sein Team befragten über mehrere Monate alle rund 1.300 Kranken- und Altenpflegeschulen in Deutschland sowie knapp 2.500 Pflegeauszubildende. Die wichtigsten Ergebnisse: Zwar ist ein Großteil (75,6 Prozent) der Auszubildenden der Gesundheits- und Krankenpflege regelmäßig mit der Betreuung demenzerkrankte Menschen im Krankenhaus befasst, doch nur knapp ein Viertel (23,4 Prozent) von ihnen glaubte zum Zeitpunkt der Befragung, dass ihre Kompetenzen ausreichten, um Menschen mit Demenz bedürfnisorientiert zu pflegen. Bei knapp Dreiviertel (74 Prozent) der Gesundheits- und Krankenpflegeauszubildenden treten Kompetenzunsicherheiten auf, wenn Demenzpatienten zum Beispiel aggressiv sind. 64,9 Prozent haben Probleme, die Bedürfnisse der an Demenz erkrankten Menschen zu erkennen. Gut die Hälfte der Auszubildenden (56,3 Prozent) fühlt sich im Umgang mit den Angehörigen schlecht vorbereitet.

Auffallend war, dass Altenpflegeschulen in der Ausbildung des künftigen Pflegepersonals besser gerüstet scheinen, während bei Gesundheits- und Krankenpflegeschulen eindeutig ein Nachholbedarf festzustellen war.

Quelle: IMABE-Newsletter Februar 2012