Studie: Indikation für Sondenernährung ist streng zu handhaben

IMABE: „Ärzte müssten lernen, Nein zu sagen, wo das Wohl des Patienten es erfordert“

Die PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) zählt zu Routineverfahren, wenn es darum geht, Patienten vorübergehend auf künstlichem Weg mit Nahrungsmitteln und Flüssigkeit zu versorgen. Im Falle von Patienten mit schwerer fortgeschrittener Demenz oder anderen „Near-End-of-Life“-Erkrankungen sollten diese aber nur sehr zurückhaltend angeboten und keinesfalls „aufgezwungen“ werden. Das ist das Ergebnisse einer aktuell in Nutrition in Clinical Practice veröffentlichten Studie (doi:10,1177 /0884533614546890). Die evidenzbasierten Daten würden, so Studienautorin Denise Baird Schwartz vom Providence Saint Joseph Medical Center in Burbank/California, zeigen, dass in dieser Patientengruppe eine Sondenernährung mehr Schaden als Nutzen bringen kann. Zudem könne keine Lebensverlängerung erreicht werden. Die Entscheidung für oder gegen den Einsatz einer PEG-Sonde sollte nicht von einem behandelnden Arzt alleine getroffen werden. Eine eingehende Aufklärung des Patienten und der Angehörigen und Absprache im Behandlungsteam seien in solchen Fällen essenziell. 

„Die Indikation zur Ernährung über eine PEG-Sonde ist sehr streng zu stellen“, betone auch IMABE-Direktor Johannes Bonelli, selbst Internist. „Der Sterbeprozess wird natürlicherweise dadurch eingeleitet, dass die Triebkraft des Patienten, sein Leben zu erhalten, allmählich nachlässt. Anzeichen dafür sind oft ein reduzierter Lebenswille und ein vermindertes Hunger- und Durstgefühl.“ Die Sondenernährung erreicht in diesen Fällen ihre Zielsetzung, nämlich Leiden zu lindern und Leben zu erhalten, in keiner Weise, betont Bonelli. „Im Gegenteil: Der Prozess des natürlichen Sterbens mit langsamer Trübung der Wahrnehmung wird verhindert. Es muss daher als therapeutischer Übereifer bewertet werden, wenn solchen Menschen am Ende ihres Lebens noch künstlich Flüssigkeit und Nahrung aufgezwungen werden.“ 

Der bewusste Verzicht auf den Einsatz einer PEG-Sonde stellt in dieser Endphase der Demenzerkrankung kein moralisch unzulässiges Verhungern- oder Verdursten-Lassen des Patienten dar. „Ärzte müssten lernen, Nein zu sagen, wo das Wohl des Patienten es erfordert.“ 

Zur Unterstützung der Entscheidungsfindung, wann eine Therapiereduktion angezeigt ist, hat IMABE in einer fächerübergreifenden Arbeitsgruppe von Medizinern ein Konsens-Paper erstellt, abrufbar unter: Konsens. Therapiereduktion und Therapieverzicht (2006).

Quelle: Imabe-Newsletter November 2014

Foto: © BirgitH - pixelio.de

Klinische Ethik: Sondenernährung ja, aber „ohne therapeutischen Übereifer

IMABE-Direktor fordert differenzierten Blick auf das Problem der künstlichen Ernährung

Künstliche Ernährung mit der PEG-Sonde ist heutzutage ein Routineverfahren und hat ihre zweifelsfreie Berechtigung in vielen Indikationen des medizinischen Alltags. Sie dient dazu, das Leben des beispielweise komatösen Patienten zu erhalten und sein Leiden zu lindern. Freilich ist es nicht immer leicht, die Trennlinie zu ziehen zwischen einer unumgänglichen Notwendigkeit und einem überzogenen therapeutischen Eifer, erläutert IMABE-Direktor Johannes Bonelli in einem aktuellen Kommentar in der Österreichischen Ärztezeitung (25.11.2011). Dies gilt ganz besonders für alte, zunehmend demente Patienten, wenn sie typischerweise beginnen immer weniger zu essen und zu trinken und an Gewicht verlieren. Der Prozess des Leidens und des Sterbens soll nicht künstlich verlängert werden: „Es kommt immer wieder vor, dass kachektischen, hochbetagten Menschen, die aufhören zu essen und zu trinken, künstlich Flüssigkeit und Nahrung zugeführt wird, auch wenn keine Aussicht auf Besserung besteht“, kritisiert der Internist und ehemalige Ärztliche Direktor des Krankenhauses St. Elisabeth in Wien.

Der Sterbeprozess wird natürlicherweise dadurch eingeleitet, dass die Triebkraft des Patienten, sein Leben zu erhalten, allmählich nachlässt. Anzeichen dafür sind oft ein reduzierter Lebenswille und ein vermindertes Hunger- und Durstgefühl. Die Tendenz weiterzuleben schlägt allmählich in eine Tendenz um, sein Leben abzuschließen. Die Sondenernährung erreicht in diesen Fällen ihre Zielsetzung, nämlich Leiden zu lindern und Leben zu erhalten, in keiner Weise, betont Bonelli. „Im Gegenteil: Der Prozess des natürlichen Sterbens mit langsamer Trübung der Wahrnehmung wird verhindert. Es muss daher als therapeutischer Übereifer bewertet werden, wenn solchen Menschen am Ende ihres Lebens noch künstlich Flüssigkeit und Nahrung aufgezwungen werden.“

Patienten, die im Endstadium die Nahrungsaufnahme verweigern, leiden weder an Hunger noch an Durst, sondern es setzt so etwas wie eine natürliche Anästhesie ein: Die Austrocknung wirke eher betäubend, und lässt dem natürlichen Sterbeprozess seinen Lauf. Darüber hinaus gibt es eine ganze Reihe von Untersuchungen, die zeigten, so Bonelli, dass eine Sondenernährung bei alten, betagten Patienten keinerlei Einfluss auf einen günstigeren Krankheitsverlauf habe. Wenn sich jemand dennoch für eine künstliche Sondenernährung bei hochbetagten Patienten im Sterbeprozess entscheidet, darf dies nicht aus Verlegenheit oder als verdeckte pflegerische Maßnahme geschehen. Bonelli: „Hier bedarf es einer handfesten, rationalen Begründung.“

Quelle: IMABE-Newsletter Dezember 2011

Deutschland: Grundsatzurteil über Abbruch lebenserhaltender Behandlungen

Rechtlich korrektes Urteil wirft ethische Fragen auf

Der deutsche Bundesgerichtshof (BGH) hat einen Rechtsanwalt vom Vorwurf des versuchten Totschlags freigesprochen. Der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung auf der Grundlage eines Patientenwillens sei nicht strafbar (vgl. Urteil vom 25. Juni 2010 – 2 StR 454/09).

Zur Vorgeschichte: Auf Anraten des Münchener Anwalts Wolfgang Putz durchtrennte die Tochter den Schlauch der Magensonde, mit der ihre Mutter künstlich ernährt wurde, um sie sterben zu lassen. Die unheilbar Kranke, die seit einer Hirnblutung in einem Pflegeheim im Koma lag, hatte für einen solchen Fall laut Angaben der Tochter vor Jahren mündlich den Wunsch geäußert, die künstliche Ernährung einzustellen. Die Heimleitung widersetzte sich der Aktion, die seit fünf Jahren komatöse Frau erhielt sofort eine neue Magensonde. 14 Tage später starb sie in einem Krankenhaus aus anderen Gründen. Ihre Tochter und Anwalt Putz wurden angeklagt. Das Schwurgericht Fulda verurteilte den Anwalt zu neun Monaten auf Bewährung und sprach die Tochter frei, weil sie angesichts des Rechtsrats ohne Schuld gehandelt habe.

Der BGH entschied nun zugunsten des Anwalts, der Berufung eingelegt hatte. Die Wiederaufnahme der Sonden-Ernährung durch das Heim sei ein „rechtswidriger Angriff“ auf die komatöse Frau gewesen, so der BGH. Das Gericht ließ in seinem Urteil die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe fallen und sprach stattdessen von Behandlungsabbruch. Das Durchtrennen des Sondenschlauchs habe nur dazu gedient, dem „natürlichen Sterbeprozess seinen Lauf zu lassen“, so die Richterin.

Medial wurde der Spruch des BGH als „wegweisendes Urteil zur Sterbehilfe in Deutschland“ gefeiert, die Patientenverfügung werde aufgewertet und damit die Selbstbestimmung des Kranken. In einem Hintergrundartikel kritisiert die Frankfurter Allgemeine Zeitung (online, 25. 06. 2010) jedoch den politisch und medial agierenden Anwalt Putz, der seine Mandatare instrumentalisierte. Zwar sei das Urteil juristisch korrekt gewesen, doch habe der Anwalt „noch lange keinen Beitrag zu dem würdigen Sterben einer seit Jahren in einer Art Wachkoma lebenden“ 76-jährigen Frau geleistet: Der Konflikt zwischen Heim und Angehörigen eskalierte, die kranke Frau wurde in ein Krankenhaus eingeliefert, die Tochter durchlief ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren, und der Sohn nahm sich bald nach dem Tod der Mutter das Leben.

Weiters bemerkt der FAZ-Kommentar richtig:„Wenn jemand eine maschinelle Beatmung abstellt, wird das also, den entsprechenden Patientenwillen vorausgesetzt, nicht anders beurteilt, als wenn er sie nie beginnt.“ Andere wichtige ethische Fragen wurden aber in der Diskussion bisher ausgeblendet: Ist ein Patient moralisch legitimiert, jede Behandlung abzulehnen? Wenn eine Patientenverfügung vorhanden ist, darf kein Arzt sich darüber hinwegsetzen. Dies bedeutet aber nicht, dass der Patient als Patient willkürlich jede Behandlung ablehnen darf. Wer dies bejaht, würde letztlich der Euthanasie einen Freibrief ausstellen. Im konkreten Fall hat der Gesetzgeber zudem keine Patientenverfügung anerkannt, sondern berief sich auf den mutmaßlichen Willen des Patienten – wiedergegeben von verzweifelten Angehörigen.

Quelle: IMABE-Newsletter Juli 2010