IMAGO-HOMINIS-Vorschau: Ethik in der Pflege II

Kein Sektor des Gesundheitswesens ist so stark im Wachstum begriffen wie der Bereich der Altenpflege. Pflegeethik hat deshalb eine große gesellschaftliche Bedeutung: Sie ist aktuell, notwendig und wichtig, weshalb die kommende Ausgabe von Imago Hominis die Auseinandersetzung mit „Ethik in der Pflege“ fortsetzt.

Die Frankfurter Pflegeforscherin Ruth Schwerdt (FH Frankfurt am Main – University of Applied Sciences) beleuchtet das Verhältnis zwischen jüngeren Pflegenden und alten Menschen mit Pflegebedarf in der beruflichen Altenpflege. Ausgehend von der Dialogischen Philosophie nach Martin Buber erarbeitet sie einen Lösungsansatz, wie in der professionellen Pflege die Begegnung erhalten werden kann – wobei die Pflegenden weder in eine Überidentifikation mit, noch in eine kühle Distanz zum Menschen mit Pflegebedarf kippen.

Sollen Pflegende überhaupt bei ethischen Entscheidungen am Lebensende einbezogen werden? Die Ergebnisse einer am AKH Wien durchgeführten Studie zeigen, dass Pflegepersonen eine sehr wichtige Rolle bei ethischen Entscheidungen am Lebensende spielen, die Entscheidungsprozesse aber meist informell und unstrukturiert ablaufen. Die Pflegeexperten Sabine Ruppert, Patrik Heindl und Vlastimil Kozon (AKH Wien) zeigen auf, welche Konsequenzen daraus auf struktureller Ebene zu ziehen sind.

Anhand von Ergebnissen einer Untersuchung auf onkologischen Stationen zeigt Martin W. Schnell (Universität Witten/Herdecke), dass Ärzte und Pflege den Patientenkontakt als einen interpersonellen Schutzbereich in je unterschiedlicher Weise gestalten. Auf Basis der Leadership-Theorie legt der Ethiker Enrique Prat (IMABE) dar, welche Haltungen und Tugenden für die im Pflegeberuf Tätigen von besonderer Relevanz sind, um auch in der geriatrischen Langzeitpflege eine exzellente Leistung zu erbringen. Exzellenz hängt ja nicht nur von Organisation ab, sondern bedarf auch einer anspruchvollen Vision, die ihrerseits ein für die Entfaltung der notwendigen Tugenden/Haltungen notwendiges Missionsbewusstsein generiert.

Der Palliativmediziner Herbert Watzke (Medizinische Universität Wien) führt das Thema der Pflege in den Bereich der Palliativmedizin über. Er zeigt, dass Palliative Care heute früh im Krankheitsprozess und gemeinsam mit onkologischen Antitumor-Maßnahmen eingesetzt werden kann und dabei Lebensqualität fördernd und lebensverlängernd wirkt. Eine Vorschau der Imago-Hominis-Ausgabe 2/2012 mit dem Schwerpunkt „Ethik in der Pflege II“ findet sich auf http://www.imabe.org/index.php?id=1522, das Einzelheft kann um 10 Euro bezogen werden.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

IMABE-Symposium: Mehr Kostentransparenz und ärztliche Eigenverantwortung gefordert

Experten sind sich uneins darüber, wie sich Wirtschaftlichkeit, soziale Mission und optimale Medizin im Krankenhaus vereinbaren lassen

Woran krankt es im Krankenhausbetrieb? Spitäler sollen wie moderne Wirtschaftsunternehmen geführt werden: Den „Göttern in Weiß“ wurden im Krankenhausalltag die „Manager in Schwarz“ zur Seite gestellt – was nicht selten zu Spannungen führt. Gefordert wird eine ausgeglichene Bilanz, während Patientenfürsorge und soziale Komponente in den Hintergrund treten.

Diese Sorge teilten die Referenten an dem von IMABE am 24. Mai 2012 veranstalteten Symposium KONFLIKTHERD KRANKENHAUS: ÄRZTE VERSUS MANAGER, das in Kooperation mit der Allgemeinen Unfallversicherung und der Österreichischen Ärztekammer in der AUVA-Wien stattfand. Dient die Ökonomie der Medizin – oder ist es inzwischen umgekehrt: Dient die Medizin der Ökonomie? Heißt Management im Spital, das Wohl des Patienten aus dem Auge zu verlieren?

Nicht unbedingt, wie Markus SCHWARZ, Unternehmensberater bei Egon Zehnder International und vormals Wirtschaftsdirektor der Christian-Doppler-Klinik Salzburg, betonte. Er kritisierte, dass Spitalsmanagement oft auf Ökonomie reduziert werde. „Effizienz ist aber nicht alleine Effektivität.“ Ob nun Ärzte die besseren Manager im Krankenhaus seien, sei eine müßige Debatte: Im erfolgreichen Management gehe es darum „ob jemand die Kompetenzen mitbringt. Führen kann, wer Führungskompetenz hat“, so Schwarz, der die „Sandkastenspiele zwischen Berufsgruppen“ für den „eindeutig falschen Weg“ hält.

Georg ZINIEL, Geschäftsführer Gesundheit Österreich GmbH, stimmte zu: Jede Organisation brauche Management – da seien Krankenhäuser kein Sonderfall. Aber: „Weder Ökonomie noch Medizin ist Management. Management ist mehr, sie bedeutet Personalführung, Planung, Steuerung und Kontrolle. Das braucht jede Organisation.“ Für Ärzte stelle sich dennoch ein Problem, meinte IMABE-Direktor Johannes Bonelli, vormals Ärztlicher Direktor des Wiener Ordensspitals St. Elisabeth, nämlich „dass zwar das Management über die Ressourcen entscheidet, die Verantwortung gegenüber dem Patienten aber immer noch der Arzt trägt: Entscheidung und Verantwortung dürfen nicht auseinanderfallen“, forderte Bonelli.

Robert HAWLICZEK, Vorstand des Instituts für Radioonkologie am Wiener SMZ-Ost und Referent für leitende Ärzte an der Ärztekammer Wien, kritisierte, dass „maßlose Bürokratie, Überregulierung und Kontrollterror“ jegliche Entscheidungskompetenz der Ärzte im Management „erstickt, anstatt sie zu fördern“. Er sah darin die Ursache, warum es um das Gesundheitswesen in Österreich so schlecht bestellt sei. „Die Ärzte müssen wieder ihre Entscheidungskompetenz zurückerobern“, so Hawliczek.

Österreich weise „die höchsten Spitalskosten pro Einwohner in der OECD auf“, kritisiert der Innsbrucker Ökonom Max LAIMBÖCK, ehemaliger Geschäftsführer der Salzburger Landeskliniken. Nach Laimböcks Angaben liege das Einsparungspotenzial im Spitalswesen in Milliardenhöhe – „ohne Nachteil für die Patienten“, wie er betont. Doch bei Managern, Politikern und auch Teilen der Ärzteschaft ortet der Ökonom mangelnden Reformwillen: „Wir haben in Österreichs Spitälern zu wenig Druck, damit Reformen, wie die Zusammenlegung von Stationen bei geringer Auslastung, wirksam durchgesetzt werden. Die Mehrkosten kommen kaum dem Patienten zugute.“ Er forderte mehr Kostentransparenz und eine Entpolitisierung des Spitalswesens.

Diese und weitere Vorträge des Symposiums werden im Fachjournal Imago Hominis publiziert. Eine Foto-Nachlese, Abstracts der Referenten sowie Pressemitteilungen unter: http://www.imabe.org/index.php?id=1660.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

Studie: Mit Todesnähe wächst Zustimmung zu Intensivbehandlung

Einstellung von Schwerstkranken zu Behandlungen ist starkem Wandel unterzogen

Verändert sich bei schwerkranken Patienten ihre Ansicht bezüglich Therapien am Lebensende? Dieser Frage ging ein niederländisch-belgisch-amerikanisches Team unter der Leitung der niederländischen Palliativmedizinerin Daisy J.A. Janssen vom Zentrum für chronisches Organversagen (CIRO) im niederländischen Horn nach. Das Ergebnis der in Chest (2012; 141,5: 1251-1259) publizierten Studie: Mehr als ein Drittel aller Patienten mit chronischer, fortgeschrittener Erkrankung der Lunge, Herzinsuffizienz oder Nierenversagen änderten innerhalb von 12 Monaten ihre Meinung über eine Einweisung in eine Intensivstation oder Wiederbelebung. Bemerkenswert war der Trend zur Bejahung der Intensivbehandlung (inklusive Beatmung), der bei nahezu der Hälfte der ursprünglichen „Ablehner“ zu beobachten war.

206 Patienten wurden nach ihrem Wunsch bzw. ihrer Ablehnung von Wiederbelebung und Intensivstation befragt. Dabei entschieden sich jeweils rund 150 dafür und rund 50 dagegen (2% waren unentschlossen). Nach vier, 8 und 12 Monten wurde die Befragung wiederholt. Bei der Endbefragung (12 Monate) waren die Patienten nur im Hinblick auf eine Wiederbelebung relativ gleicher Ansicht. Bei der Intensivbehandlung zogen viele ihre anfängliche Ablehnung zurück. Von ursprünglich 44 strikten Ablehnern blieben nur 24, die 20 anderen äußerten dagegen nun eine klare Präferenz für eine Intensivbehandlung. Das ist bemerkenswert, zumal die Studie in Ländern mit hoher (auch gesetzlich fundierter) Akzeptanz des Therapieabbruchs bzw. der aktiven Sterbehilfe entstanden ist. Patientenverfügungen (selbst in so kurzen Zeitspannen) scheinen wenig verlässlich angesichts der Tatsache, dass der Wille zum Leben trotz – oder wegen? – fortschreitender Erkrankung offenbar erstarken kann. Die Autoren schlossen jedenfalls aus der Untersuchung, dass sich mit fortschreitender Erkrankung und damit Todesnähe innerhalb nur eines Jahres die Einstellung von Schwerstkranken so stark verändern kann, dass sie ihre ursprüngliche Entscheidung in Frage stellen.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

Deutschland: Operationen aus ökonomischem Kalkül ohne Nutzen für Patienten

Aufwendige Eingriffe bringen mehr Geld, Großgeräte verlangen nach Auslastung

Nicht medizinische Notwendigkeit, sondern ökonomisches Kalkül als Indikation für Operationen? Der 66-seitige Endbericht eines Gutachtens, das im Auftrag des Spitzenverbands des Gesetzlichen Krankenkassenverbands (GKV) vom Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) erstellt und nun vorgestellt wurde, liefert für diesen Vorwurf reichen Diskussionsstoff. Die Quintessenz der Studie Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen (Mai 2012): Die Anzahl an medizinischen Behandlungen in Kliniken hat sich in den Jahren von 2006 bis 2010 um 13 Prozent erhöht, wobei die aufwendigen Eingriffe mit einem stärkeren Gewicht in die Rechnung eingingen. Nur 40 Prozent des Zuwachses könnten durch die gesellschaftliche Alterung erklärt werden, sagt Studienautor und Gesundheitsökonom Boris Augurzky. Die übrigen 60 Prozent seien durch andere Faktoren verursacht – etwa dem Streben nach Auslastung von Großgeräten oder Profitbestrebungen der Kliniken.

„Man muss immer mehr aufpassen, dass man nicht unters Messer kommt“, sagte dazu etwas salopp der Leiter der GKV-Krankenhausabteilung, Wulf-Dietrich Leber, berichtet die Frankfurter Allgemeine Zeitung (online, 30.5.2012). Nicht selten gehe die Arbeit der Ärzte in den Kliniken über das medizinisch Vernünftige hinaus, es fänden Behandlungen ohne Nutzen für den Patienten statt, dem dadurch sogar „gesundheitliche Gefahren“ drohten. Als Beispiele nannte er Wirbelsäulenoperationen und den Einsatz von Gelenkprothesen, die auffällig stark zugenommen hätten (vgl. Oktober 2011: Gesundheitswesen: Ökonomische Zwänge contra Patientenwohl?). Auch unter Ärzten werden leistungsabhängige Vergütungssysteme zunehmend kritisch diskutiert.

Hintergrund dieser Entwicklung ist nach Einschätzung von RWI und Kassenverband, dass die einzelnen Behandlungen den Kliniken höher vergütet werden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) wies die Vorwürfe dagegen als „diffamierend“ zurück. Laut einem Bericht des Tagblattes (online, 31.5.2012) kämen die jetzigen Warnungen der Kassen jedoch nicht zufällig: Hinter den Kulissen würden die Gesundheitspolitiker von Union und FDP gerade eine Neuausrichtung der Klinikfinanzen – inklusive Operationsbremse – verhandeln.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

Studie: Thrombose-Risiko bei Verhütungspflaster höher als bei „Pille“

Mehr Spitalsaufenthalte nach Verwendung von non-oralen Antikonzeptiva

Erst jüngst wurde der Pharmakonzern Bayer von den USA dazu verpflichtet, vor dem erhöhten Thrombose-Risiko der neueren „Pillen“-Generation ausdrücklich zu warnen (vgl. Studie: Thrombose-Gefahr der modernen „Pille“ weithin unterschätzt) Nun zeigen dänische Wissenschaftler in einer im British Medical Journal veröffentlichten Studie (2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e2990), dass nicht nur die Art und Konzentration der Hormone, sondern auch die Anwendung eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Thrombose-Gefahr spielen. Sie stellten fest, dass transdermale Pflaster, aber auch Vaginalringe mit einem bis zu doppelt so hohen Thrombose-Risiko assoziiert sind als die „Pille“.

Unter der Leitung des Gynäkolgogen Øjvind Lidegaard an der Universität Kopenhagen setzten die Wissenschaftler anhand der Daten von 1,6 Millionen dänischer Frauen im gebärfähigen Alter im Alter zwischen 15 und 49 Jahren in den Jahren 2001 bis 2010, die 5287 Fälle von Spitalsaufenthalten wegen erstmaliger venöser Thrombosen aus dieser Gruppe von Frauen und die Verordnung von Kontrazeptiva in Beziehung.

Das Ergebnis war eindeutig: Für Frauen, die keine Kontrazeptiva anwenden, ermittelte Lidegaard eine Inzidenz von 2,1 Thrombosen pro 10.000 Personenjahre. Für Anwenderinnen von kombinierten oralen Kontrazeptiva stieg die Inzidenz auf das Doppelte bis Dreifache mit 4,5 pro 10.000 Personenjahre (Norgestimat) bzw. 6,22 pro 10.000 Personenjahre (Levonorgestrel plus 30 bis 40µg Östrogen). Für Vaginalringe ermittelte Lidegaard schließlich eine Inzidenz von 7,75 pro 10.000 Personenjahre. Bei transdermalen Pflastern waren es sogar 9,71 pro 10.000 Personenjahre. Das Thromboserisiko war also signifikant höher als bei den kombinierten oralen Kontrazeptiva, berichtet das Deutsche Ärzteblatt (online 11.5.2012).

„Angesichts dieser Zahlen erstaunt es, wenn die kostenlose Abgabe von Verhütungsmitteln als Teil der Gesundheitsvorsorge für Frauen propagiert wird“, kritisiert Susanne Kummer, stv. IMABE-Geschäfsführerin. „Weder handelt es sich bei der Abgabe hormoneller Antikonzeptiva um Impfungen noch um Präventivmaßnahmen, sondern um Präparate, die die Sterblichkeitsrate von Frauen erhöhen können. Dies als Gesundheitsvorsorge zu verkaufen, kommt einer gefährlichen Irreführung von Frauen gleich, die strikt abzulehnen ist“, betont Kummer.

Quelle: Imabe-Newsletter Juni 2012

Ethik: Ärzte fordern Verbot organisierter und assistierter Sterbehilfe

Das Geschäft mit dem Tod und die Scheinfreiwilligkeit stehen unter Kritik

Für ein Verbot jeder Form der organisierten Sterbehilfe hat sich der 115. Deutsche Ärztetag in Nürnberg ausgesprochen (vgl. Pressemitteilung, online 23.5.12). Derzeit wird an einem Gesetz gearbeitet, das die gewerbsmäßige Förderung der Selbsttötung unter Strafe stellen soll. Doch den Delegierten gehen die von Bundesjustizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger (FDP) vorgelegten Gesetzespläne nicht weit genug. „Wenn jedoch verhindert werden soll, dass Sterbehilfeorganisationen unter einem anderen Rechtsstatus weiter ihren Geschäften nachgehen, muss jede Form der gewerblichen oder organisierten Sterbehilfe in Deutschland verboten werden“, forderte der Ärztetag. Die Delegierten warnten davor, dass sich diese Organisationen in der Praxis leicht zu vermeintlich altruistisch handelnden Vereinen oder Stiftungen umfirmieren ließen. So etwa geschieht es in der Schweiz (Bsp. Exit oder Dignitas). Der Präsident der Deutschen Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, begrüßte das „deutliche Signal“ der Delegierten, die sich so vehement gegen die organisierte Sterbehilfe wandten.

Auch in Großbritannien formiert sich der Widerstand der Ärzte, als Tötungsgehilfen missbraucht zu werden. So sprach sich die Präsidentin des Royal College of General Practitioners, Iona Heath, scharf und pointiert gegen eine Legalisierung der Beihilfe zum Suizid in einem Artikel im British Medical Journal (2012: 344:e3755) aus. Sie zog das Konzept der „Freiwilligkeit“ bei Schwerkranken in Zweifel sowie die Möglichkeit, mittels eines Gesetzes sicherzustellen, einen verwundbaren Menschen vor einem nur „scheinbar freiwilligen Antrag auf Sterbehilfe“ zu schützen. Der assistierte Suizid werde als technische Lösung für ein existentielles Problem verkauft: „Eine der großen Herausforderungen des menschlichen Lebens ist es, Wege zu finden, ein sinnvolles Leben zu leben innerhalb einer endlichen Lebensdauer, die immer auch den Verlust von Liebe und die Unvermeidbarkeit der Trauer miteinschließt.“ Heath richtet damit auch einen Appell an Ärzte, diese Realität anzuerkennen, statt am Lebensende Behandlung ohne Nutzen für den Patienten sinnlos fortzuführen.

Quelle: IMABE-Newsletter Juni 2012